徐 艷，潘 勇，劉松林

（1.泰州學(xué)院，江蘇 泰州 225300；2.泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興 225400）

1 研究背景

為了解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題，1997年國(guó)務(wù)院就提出要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，目前全國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然逐漸增多，但是由于醫(yī)療資源不平衡和人們?nèi)找嬖黾拥慕】滇t(yī)療需求之間的矛盾，社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展速度和預(yù)期的發(fā)展差距較大。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的發(fā)展、各級(jí)政策的支持，社區(qū)醫(yī)療和分級(jí)診療已經(jīng)不再是難題。《泰興市“十三五”衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃》提出了加快優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系及推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)的要求。通過(guò)區(qū)域醫(yī)療模式，把醫(yī)療資源和信息共享作為目標(biāo)，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，集成醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵技術(shù)和部分共性技術(shù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而構(gòu)建完善合理的分級(jí)診療模式[1]。

在眾多常見(jiàn)病、慢性病中，心血管疾病是人類的主要死因之一。心電圖是目前心血管疾病診斷的重要方法之一，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也都配置了心電圖機(jī)，完全有能力對(duì)心血管疾病進(jìn)行診治，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體制。但是目前心血管疾病在基層醫(yī)院的就診率比較低，主要有以下幾方面原因：

（1）心電圖診斷的專業(yè)性很強(qiáng)，心電圖機(jī)的品牌、型號(hào)種類繁多，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師心電診斷水平普遍比三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的水平低，心電圖診斷的準(zhǔn)確性不高，尤其在疑難心電圖報(bào)告分析方面存在困難。這也是患者愿意“舍近求遠(yuǎn)”去大醫(yī)院診治的原因。

（2）患者在不同醫(yī)院就醫(yī)，會(huì)在不同的醫(yī)院留下診療信息，但由于信息不能統(tǒng)一存儲(chǔ)與共享訪問(wèn)，無(wú)法開(kāi)展綜合診斷，不利于對(duì)疑難病、慢性病的跟蹤治療。

2 在基層醫(yī)院建立區(qū)域心電診斷平臺(tái)的實(shí)踐探索及意義

泰興市人民醫(yī)院是多家本科醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，與國(guó)內(nèi)多家知名大型醫(yī)院開(kāi)展過(guò)技術(shù)合作，是泰興地區(qū)規(guī)模最大的集醫(yī)、教、研于一體的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，也是泰興市唯一一家三級(jí)綜合醫(yī)院，擁有多個(gè)省臨床重點(diǎn)學(xué)科和市級(jí)重點(diǎn)?？?，在泰興地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生中具有領(lǐng)頭地位。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程協(xié)作，加強(qiáng)建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，提高基層醫(yī)院的處理水平，該院建立了區(qū)域心電診斷平臺(tái)。

該平臺(tái)以泰興市人民醫(yī)院為中心，通過(guò)架設(shè)網(wǎng)絡(luò)、硬件終端、服務(wù)器及安裝心電診斷平臺(tái)客戶端上接江蘇省人民醫(yī)院建立專家診斷平臺(tái)，下連各分院及基層醫(yī)院，能夠?qū)崿F(xiàn)日常心電診斷遠(yuǎn)程檢查、數(shù)據(jù)的數(shù)字化管理、疑難病癥的遠(yuǎn)程會(huì)診、移動(dòng)專家會(huì)診、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)、對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析等功能。同時(shí)可以和醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等各大系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。

（1）在泰興市人民醫(yī)院建立心電數(shù)據(jù)中心，對(duì)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院的心電數(shù)據(jù)資源進(jìn)行管理，包括醫(yī)療結(jié)構(gòu)、檢查設(shè)備、檢查及診斷醫(yī)生、心電檢查數(shù)據(jù)等。利用分組管理的方式進(jìn)行權(quán)限授權(quán)，平臺(tái)中連接的所有下級(jí)醫(yī)院可以在線查詢平臺(tái)授權(quán)的心電圖數(shù)據(jù)和診斷報(bào)告。

（2）在各基層醫(yī)院安裝心電診斷平臺(tái)客戶端，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接心電數(shù)據(jù)中心，日常心電檢查數(shù)據(jù)經(jīng)客戶端及時(shí)上傳至中心服務(wù)器統(tǒng)一存儲(chǔ)。還增加了專家會(huì)診接口，基層醫(yī)院對(duì)疑難數(shù)據(jù)可在線提出會(huì)診，三級(jí)醫(yī)院的專家通過(guò)PC端、智能手機(jī)或平板電腦等移動(dòng)設(shè)備響應(yīng)會(huì)診請(qǐng)求。

（3）在中心建立專家會(huì)診平臺(tái)與江蘇省人民醫(yī)院對(duì)接，泰興市人民醫(yī)院的專家無(wú)法解決的疑難病癥及重癥病例，可向上級(jí)三甲醫(yī)院提出會(huì)診請(qǐng)求，由專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

（4）通過(guò)便攜式心電圖機(jī)的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)模塊可以直接采集病床上患者的心電圖數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳至心電診斷平臺(tái)進(jìn)行采集。同時(shí)采用無(wú)線移動(dòng)終端方式進(jìn)行診療，醫(yī)生使用移動(dòng)設(shè)備即可登錄心電診斷平臺(tái)進(jìn)行心電數(shù)據(jù)的查看、分析診斷，在線填寫(xiě)診斷報(bào)告。

（5）實(shí)現(xiàn)院內(nèi)日常心電檢查流程的信息化管理，包括心電圖檢查的申請(qǐng)、登記和預(yù)約、排隊(duì)叫號(hào)、心電圖采集和存儲(chǔ)、查詢心電圖數(shù)據(jù)等一般性功能，此外平臺(tái)還能提供智能化模板出具檢查報(bào)告、軟件糾錯(cuò)、漏診分析、導(dǎo)聯(lián)提取、自動(dòng)診斷分級(jí)、數(shù)據(jù)追蹤、陽(yáng)性檢測(cè)的監(jiān)控和預(yù)警等個(gè)性化功能。

2015年10月，泰興市人民醫(yī)院首次向省人民醫(yī)院發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求，標(biāo)志著心電診斷平臺(tái)的正式啟用。在之后的3 年多時(shí)間里，該院持續(xù)對(duì)平臺(tái)進(jìn)行建設(shè)、完善，建立了以泰興市中醫(yī)院、泰興市第三人民醫(yī)院等分院為中心的診斷組，連接了虹橋醫(yī)院、泰興市腫瘤醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)院、部分社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)現(xiàn)了組間的分組管理。目前平臺(tái)已累計(jì)檢查9 萬(wàn)余人次，遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)下級(jí)醫(yī)院4056人次，向江蘇省人民醫(yī)院發(fā)出遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)49次。

在三級(jí)醫(yī)院建立心電診斷平臺(tái)，是互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療高度融合的成果，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的資源共享，將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”從理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際，改善了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，大大提高了社區(qū)醫(yī)院對(duì)疑難病癥的處理能力，降低了三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，同時(shí)也節(jié)省了患者的就診時(shí)間，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；平臺(tái)充分使用了無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，一方面醫(yī)生可以通過(guò)無(wú)線終端隨時(shí)隨地在線遠(yuǎn)程會(huì)診，減輕了醫(yī)生的會(huì)診壓力，另一方面患者可以直接在病床上通過(guò)手持心電圖機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，避免了重癥病人來(lái)回奔波檢查；系統(tǒng)的院內(nèi)診斷心電信息化管理，也在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的心電檢查流程上的不足，醫(yī)生和患者都能通過(guò)智能化系統(tǒng)減輕就診壓力，重癥預(yù)警功能能讓醫(yī)生在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)危重病人病情的變化，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，大大提高了患者對(duì)醫(yī)生的信任度。

3 當(dāng)前區(qū)域心電診斷平臺(tái)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題

（1）目前平臺(tái)的心電數(shù)據(jù)可以將不同格式的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)HL7-aECG 格式，但是由于平臺(tái)內(nèi)連接的各端口采用的是不同廠商的心電系統(tǒng)，各廠商對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的定義各有理解，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的心電圖采集設(shè)備型號(hào)種類繁多，雖然能通過(guò)軟件轉(zhuǎn)換，但是與實(shí)際數(shù)據(jù)還是不能完全吻合，造成數(shù)據(jù)采集不一致；同時(shí)心電數(shù)據(jù)的采集和醫(yī)生的操作也有關(guān)系，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的部分醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏，也影響了數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

（2）互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來(lái)數(shù)據(jù)安全性的問(wèn)題。一方面由于網(wǎng)絡(luò)尤其是無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的不穩(wěn)定，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)傳輸丟包的現(xiàn)象，造成數(shù)據(jù)丟失；另一方面，心電診斷平臺(tái)存儲(chǔ)了大量的就診信息和心電數(shù)據(jù)，系統(tǒng)的連接端口較多，部分終端用戶數(shù)據(jù)安全意識(shí)和保護(hù)手段薄弱，對(duì)于數(shù)據(jù)更是無(wú)任何的保護(hù)措施，時(shí)時(shí)刻刻都面臨著數(shù)據(jù)安全的挑戰(zhàn)。

（3）心電疾病的患者大多都是老年人，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的了解不夠深入，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知度和接受度不高。江蘇省人民醫(yī)院心電診斷平臺(tái)連接了泰興市人民醫(yī)院和揚(yáng)中市中醫(yī)院兩家診斷組，泰興市人民醫(yī)院發(fā)起的會(huì)診請(qǐng)求還不到揚(yáng)中市中醫(yī)院的1/20，愿意去社區(qū)醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷心電疾病的患者更是少之又少，未能真正地實(shí)施分級(jí)診療。

（4）目前的平臺(tái)會(huì)診系統(tǒng)主要側(cè)重于點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交流，即向指定的專家發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求，專家收到系統(tǒng)提示后響應(yīng)請(qǐng)求，發(fā)送診斷結(jié)果。這樣的會(huì)診方式在疑難病例的診斷上具有一定的局限性，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)間的連接在實(shí)際操作中還存在一定難度。

4 推廣區(qū)域心電診斷平臺(tái)的對(duì)策

在國(guó)家政策、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和社會(huì)環(huán)境的支持下，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)有了飛速地發(fā)展，但是在三線城市開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，與國(guó)內(nèi)一線城市相比，還是有很大的差距。應(yīng)該從政策宣傳、設(shè)備升級(jí)、人才培養(yǎng)等方面著手，加強(qiáng)區(qū)域心電診斷平臺(tái)建設(shè)，從而促進(jìn)分級(jí)診療體系的盡快實(shí)現(xiàn)。

（1）加強(qiáng)政策宣傳。2018 年，國(guó)家出臺(tái)了一系列文件旨在促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展。2018年4 月28 日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》發(fā)布，7 月12 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深入開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》，9月12日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局又聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等3個(gè)文件的通知。連續(xù)出臺(tái)的這些文件不僅從政策層面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療進(jìn)行了定義，還提出一系列具體措施，旨在落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐體系，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和安全保障[2]。這些政策的發(fā)布都為區(qū)域心電平臺(tái)的推廣提供了政策支持，需要通過(guò)各種媒體對(duì)文件進(jìn)行宣講，利用遠(yuǎn)程會(huì)診的實(shí)例進(jìn)行宣傳，從而提高患者對(duì)遠(yuǎn)程診療的認(rèn)知度和信任度。

（2）硬、軟件升級(jí)。區(qū)域心電診斷中心是以計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、通信、心電采集設(shè)備及管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)建立的。保證網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸穩(wěn)定性以提高數(shù)據(jù)傳輸質(zhì)量、購(gòu)置相同采集標(biāo)準(zhǔn)的心電設(shè)備以保證數(shù)據(jù)讀取一致性、配備影像采集設(shè)備以開(kāi)展視頻會(huì)診等舉措，能從硬件方面保證區(qū)域心電中心的持續(xù)發(fā)展。此外，優(yōu)化軟件性能，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)間的會(huì)診，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)，無(wú)縫連接院內(nèi)各管理系統(tǒng)，才能將區(qū)域心電中心進(jìn)行深度推廣。另外，還可以借助近年興起的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能穿戴設(shè)備技術(shù)，讓病人通過(guò)佩戴穿戴式的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集，醫(yī)生通過(guò)心電診斷平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人在家采集的數(shù)據(jù)并及時(shí)進(jìn)行分析、干預(yù)，以確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性。

（3）著力人才培養(yǎng)?；鶎俞t(yī)療工作者的業(yè)務(wù)能力是推動(dòng)分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，由于設(shè)施差、待遇低、培訓(xùn)機(jī)會(huì)少等原因，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院一直很難吸引和留住高層次醫(yī)務(wù)人員，由此又導(dǎo)致基層醫(yī)院不能持續(xù)發(fā)展，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度差，不愿意去基層醫(yī)院看病，形成了一個(gè)惡性循環(huán)?？梢詮恼呱现贫ㄒ幌盗袃?yōu)惠政策，鼓勵(lì)高層次人才到基層醫(yī)院工作，提高基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)處理能力。再加上區(qū)域心電診斷平臺(tái)的支持，讓基層醫(yī)院的醫(yī)生能夠直接與大醫(yī)院的專家進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，增強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務(wù)處理能力。同時(shí)也可以發(fā)揮基層醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，對(duì)病人隨訪，提高患者對(duì)基層醫(yī)院的認(rèn)可度，把惡性循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹匝h(huán)。

（4）加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程診療的法律法規(guī)還不完善，尤其是在實(shí)施遠(yuǎn)程診療過(guò)程中醫(yī)療糾紛責(zé)任的認(rèn)定不明確，這是醫(yī)務(wù)人員對(duì)遠(yuǎn)程診療態(tài)度不積極的主要原因。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的區(qū)域心電診斷平臺(tái)的建設(shè)是三線城市遠(yuǎn)程醫(yī)療的先頭兵，未來(lái)可以推廣到其他慢性病的診療甚至開(kāi)展遠(yuǎn)程手術(shù)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的開(kāi)展可以有效地解決我國(guó)醫(yī)療資源不足、三級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，有助于實(shí)現(xiàn)合理配置醫(yī)療資源，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下推進(jìn)，促進(jìn)基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，借助網(wǎng)絡(luò)診療模式推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體制的切實(shí)實(shí)施。