馬冬梅,陶慶春,齊宏偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029)

肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界，是臨床感染常見的病原菌之一。近年來，隨著抗菌藥物的大量使用，廣泛耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯上升。廣泛耐藥是指細(xì)菌除對(duì)黏菌素、替加環(huán)素可能敏感外，對(duì)臨床常見抗菌藥物全部耐藥，對(duì)廣泛耐藥革蘭陰性菌感染常采用2、3種抗菌藥物聯(lián)合用藥。本研究選用的痰熱清注射液為臨床常用中藥制劑，具有清熱、化痰、解毒等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其具有一定的抗病毒、抗細(xì)菌、抗氧化等作用[1-2]；亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦均為臨床治療肺炎克雷伯菌的常用抗菌藥物，并與其他抗菌藥物比較，其耐藥率較低[3-5]。本研究采用肉湯稀釋法測(cè)定不同濃度組合的痰熱清注射液聯(lián)合亞胺培南、痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)30株臨床分離的廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的最低抑菌濃度(MIC)，繪制單用及聯(lián)用的MIC分布圖，計(jì)算聯(lián)用的部分抑菌濃度(FIC)指數(shù)，分析痰熱清注射液與抗菌藥物的聯(lián)合抑菌作用，旨在為廣泛耐藥肺炎克雷伯菌感染提供新的治療思路。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 30株試驗(yàn)菌均為2016年1月17日至2017年6月21日本院臨床分離株，排除同一患者重復(fù)株，通過微生物鑒定系統(tǒng)鑒定為肺炎克雷伯菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果遵照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M100-S27執(zhí)行，選出廣泛耐藥株(30株菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑類、喹諾酮類、氨基苷類、碳青霉烯類、四環(huán)素類和復(fù)方磺胺甲噁唑均耐藥)，質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2培養(yǎng)基 血平板(OXOID公司)、麥康凱平板(OXOID公司)、M-H肉湯培養(yǎng)基(OXOID公司)、M-H瓊脂培養(yǎng)基(OXOID公司)等。

1.3試驗(yàn)藥物 痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1606303)、注射用亞胺培南/西司他丁鈉(默沙東制藥有限公司，批號(hào)：M029976)、頭孢哌酮/舒巴坦(頭孢哌酮/舒巴坦為2∶1，輝瑞制藥，批號(hào)：1539364)等。

1.4儀器設(shè)備 Phoenix100自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀(BD公司)、比濁儀(BD公司)、電熱恒溫培養(yǎng)箱、1 000 μL微量加樣器、200 μL微量加樣器、玻璃試管等。

1.5方法

1.5.1試驗(yàn)菌液配制 分別取30株鑒定分純的廣泛耐藥肺炎克雷伯菌菌落，配置0.5麥?zhǔn)媳葷?，再用M-H肉湯稀釋10倍備用。

1.5.2MIC測(cè)定 取痰熱清注射液原液8 mL加2 mL生理鹽水配制成80%痰熱清注射液藥液，再依次對(duì)倍稀釋，配制試驗(yàn)所需痰熱清注射液濃度為80%至0.625%；用分析天平稱量亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦，配制原始藥液濃度，用M-H肉湯對(duì)倍稀釋配制成如下濃度范圍：亞胺培南為2 048 μg/mL至16 μg/mL，頭孢哌酮/舒巴坦2 048 μg/mL至16 μg/mL。上述3種藥物系列濃度共配制30組，將30株試驗(yàn)菌分別加入上述各組試管中，試驗(yàn)菌液加入量為50 μL，同時(shí)，做空白和陽性對(duì)照，35 ℃培養(yǎng)24 h，測(cè)定并記錄痰熱清注射液、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)30株菌的MIC。

1.5.3聯(lián)合抑菌試驗(yàn) 根據(jù)30株試驗(yàn)菌MIC結(jié)果，以2倍MIC為最高稀釋濃度，對(duì)倍稀釋分別配制30組痰熱清注射液、亞胺培南8個(gè)濃度，采用棋盤法將不同濃度痰熱清注射液和亞胺培南各0.5 mL兩兩組合加入試管，混合后每管藥液1 mL，再向每組各管藥液中加入試驗(yàn)菌液50 μL，35 ℃培養(yǎng)24 h，記錄最佳組合效應(yīng)時(shí)兩藥聯(lián)用時(shí)各自的MIC值，計(jì)算FIC指數(shù)。痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合抑菌試驗(yàn)方法同上。

1.5.4結(jié)果判讀 FIC指數(shù)=甲藥聯(lián)合的MIC/甲藥單用的MIC+乙藥聯(lián)合的MIC/乙藥單用的MIC，計(jì)算FIC指數(shù)。FIC指數(shù)<0.5為協(xié)同作用，0.5～<1為相加作用，1～<2為無關(guān)作用，≥2為拮抗作用。

2 結(jié) 果

2.1藥物單用及聯(lián)用的MIC 痰熱清注射液與亞胺培南聯(lián)用后MIC、MIC50、MIC90分別比單用有所降低；痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)藥后MIC、MIC90分別與單用相比沒有明顯降低，頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用MIC50反而升高了1倍。見表1～4。

表1 痰熱清注射液、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦單用及聯(lián)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

續(xù)表1 痰熱清注射液、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦單用及聯(lián)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

表2 痰熱清注射液、亞胺培南單用及聯(lián)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

表3 痰熱清注射液、頭孢哌酮/舒巴坦單用及聯(lián)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC

表4 痰熱清注射液與亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用FIC指數(shù)分布[n(%)]

2.2藥物單用及聯(lián)用的MIC分布 痰熱清注射液與亞胺培南聯(lián)用的MIC分布較單用時(shí)明顯左移，痰熱清注射液的MIC分布峰值由單用的80%降低為40%，亞胺培南的MIC分布峰值由單用的128 μg/mL降低為64 μg/mL；痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦單用和聯(lián)用的MIC分布峰值無變化，頭孢哌酮/舒巴坦的MIC分布峰值由單用的256 μg/mL上升為512 μg/mL。見圖1～4。

圖1 痰熱清注射液?jiǎn)斡?、與亞胺培南聯(lián)用MIC分布圖

圖2 亞胺培南單用、與痰熱清注射液聯(lián)用MIC分布圖

圖3 痰熱清注射液?jiǎn)斡?、與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用MIC分布圖

圖4 頭孢哌酮/舒巴坦單用、與痰熱清注射液聯(lián)用MIC分布圖

2.3兩藥聯(lián)用的FIC指數(shù)分布 痰熱清注射液聯(lián)合亞胺培南的FIC指數(shù)<0.5為43.3%，0.5～<1為30.0%，1～<2為20.0%，≥2為6.7%；痰熱清注射液聯(lián)聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦的FIC指數(shù)<0.5為0，0.5～<1為13.3%，1～<2為33.3%，≥2為53.3%。見表4。

3 討 論

由于抗菌藥物的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥情況日益嚴(yán)重[6]。肺炎克雷伯菌耐藥菌株檢出率逐年上升，給臨床抗感染治療帶來很大困難。廣泛耐藥革蘭陰性菌感染診治專家共識(shí)指出：耐藥革蘭陰性菌應(yīng)選擇2種甚至3種抗菌藥物聯(lián)合方案治療[7]。中藥聯(lián)合抗菌藥物越來越被臨床廣泛研究和應(yīng)用[8-10]。

痰熱清注射液為臨床常用中藥制劑，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等組成，具有清熱、化痰、解毒等功效，主要用于治療風(fēng)溫肺熱病、痰熱阻肺癥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其具有一定抗菌作用。李亞娜等[11]將痰熱清注射液與哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)用，結(jié)果顯示，其對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥肺炎克雷伯菌具有聯(lián)合抑菌作用。閆春生等[12]將痰熱清注射液聯(lián)合頭孢呋辛鈉對(duì)抗金黃色葡萄球菌也表現(xiàn)出聯(lián)合抑菌作用。陸彭磊等[13]將痰熱清注射液與頭孢他啶聯(lián)用于抗銅綠假單胞，計(jì)算FIC指數(shù)為0.375，二者聯(lián)用表現(xiàn)為協(xié)同作用。

本研究藥物單用及聯(lián)用的MIC分布結(jié)果顯示，痰熱清注射液與亞胺培南聯(lián)用的MIC分布較單用時(shí)明顯降低；痰熱清注射液與頭孢哌酮/舒巴坦單用和聯(lián)用的MIC分布范圍及峰值無變化。痰熱清注射液聯(lián)合亞胺培南的FIC指數(shù)結(jié)果顯示，以相加和協(xié)同作用為主，無拮抗作用；痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦FIC指數(shù)結(jié)果顯示，以無關(guān)和拮抗作用為主，無協(xié)同作用。

亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦是臨床治療革蘭陰性桿菌感染常用抗菌藥物，本院及全國細(xì)菌耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)均顯示，其對(duì)革蘭陰性桿菌及肺炎克雷伯菌耐藥率相對(duì)較低。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性較好[14]，但本研究結(jié)果顯示，痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦體外用藥對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌聯(lián)用的抑菌作用較差；痰熱清注射液與亞胺培南體外聯(lián)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌抑菌作用較好。

中西藥聯(lián)用的抑菌機(jī)制可能與抑制細(xì)菌細(xì)胞膜的某些組分、抑制生物被膜形成等有關(guān)[15]。但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。鑒于本研究為體外抑菌試驗(yàn)，對(duì)體內(nèi)聯(lián)合用藥效果如何尚有待于進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

4 結(jié) 論

痰熱清注射液聯(lián)用亞胺培南以相加和協(xié)同作用為主，無拮抗作用；痰熱清注射液聯(lián)用頭孢哌酮/舒巴坦以無關(guān)和拮抗作用為主，無協(xié)同作用。痰熱清注射液聯(lián)合亞胺培南對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的體外聯(lián)合抑菌作用較好。