龍春梅 王微

646424瀘州市敘永縣水潦彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院1，四川 瀘州

646000瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產科2，四川 瀘州

子宮肌瘤是婦科臨床常見的良性腫瘤，通常發(fā)生在30～50 歲的女性群體[1]，臨床多實施子宮肌瘤剔除術治療，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有微創(chuàng)、術后恢復速度快等優(yōu)勢，在臨床得到了廣泛應用，但有部分患者術后缺乏對子宮瘢痕恢復的重視，導致瘢痕愈合不良從而誘發(fā)子宮破裂，嚴重威脅到患者生命安全。本次研究基于以上背景，探討了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮破裂的原因和臨床特征，并基于分析結果提出了防治措施，報告如下。

資料與方法

2017年7月-2018年9月收治行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮破裂患者24例；年齡22～36 歲，平均(27.24±2.56)歲；孕周23～41 周，平均(30.34±1.66)周，包括初產婦11例，經產婦13例；經產婦孕次1～3 次，包括既往剖宮產史2例。子宮肌瘤直徑為5～8 cm，平均(6.02±0.28)cm，包括漿膜下子宮肌瘤2例，壁間子宮肌瘤9 例，單個肌瘤13例；子宮破裂時間為孕中期(孕24 周)2例、孕晚期(孕28～41周)19例，分娩時3例。本次妊娠距上次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術時間＞2年8 例，1～2年2 例，6 個月～1年9例，6個月以內5例。

方法：24 例子宮破裂患者入院后均行急診剖腹探查，術中證實為子宮瘢痕處破裂，完全性子宮破裂7 例，不完全性破裂17 例。宮頸及陰道裂傷4 例，破裂創(chuàng)口＞9 cm×5 cm 6 例。隨后患者行子宮全切術4 例，行次全子宮切除術14例，行子宮破裂修補術聯(lián)合陰道裂傷縫合術6例。

觀察指標：對患者臨床表現(xiàn)、妊娠結局進行觀察。

結 果

臨床表現(xiàn)：子宮破裂前僅存在下腹隱痛和腰酸癥狀，無特異性子宮破裂征兆19 例，另5 例煩躁不安、陰道出血或合并下腹撕裂樣疼痛，其中血尿2 例，排尿困難2例，休克7例。所有患者均發(fā)生胎心率改變，其中＜120 次/min 10例，＞140 次/min 14 例。剖腹探查術前行B超檢查，均顯示子宮肌層異常。

妊娠結局：發(fā)生產后出血7 例，出血量650～4 400 mL，平均(1 475.86±374.29)mL。所有患者經手術治療后腹部切口均Ⅰ期愈合并治愈出院。24 例新生兒中存活11例，存活率為45.83%，胎死宮內13例。

討 論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的進步，越來越多的婦產科患者愿意接受腹腔鏡手術，生育前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術例數(shù)不斷增加，術后再次妊娠女性則可能存在子宮瘢痕愈合不良、子宮破裂風險，多發(fā)生于經產婦、多次妊娠、剖宮產既往史、高齡產婦和未進行正規(guī)產檢的產婦[2]。

腹腔鏡術后子宮破裂多與子宮薄弱、妊娠中后期子宮脹大時子宮壁受壓增加有關，具體原因包括以下幾方面：①患者肌瘤病灶會對子宮肌層的恢復造成不良影響，例如很多子宮肌瘤患者病灶數(shù)量多，且生長部位分散，導致腹腔鏡子宮肌瘤剔除術創(chuàng)面增大，嚴重損傷子宮，且手術出血會導致患者貧血和術后感染，影響到子宮瘢痕愈合，且會存在較大的薄弱點。②頻繁使用電凝止血會導致術后瘢痕薄弱，且電刀的應用會導致子宮肌層血流阻斷，引起肌層結構退化。③術畢縫合也是導致子宮破裂的一大原因，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后無法根據(jù)子宮肌層一一縫合，且縫合后瘢痕處幾乎不存在張力，孕晚期患者宮體越來越大，子宮壁受壓不斷增加，導致手術部位的瘢痕撕裂，從而出現(xiàn)子宮破裂。

子宮類型和性質以及宮內出血量與子宮破裂現(xiàn)象有密切聯(lián)系[3]，若以上現(xiàn)象十分明顯則容易診斷出子宮破裂，若并無特異性征兆則容易漏診，且妊娠期孕婦均有下腹疼痛和腰酸癥狀，容易被誤診為其他病癥，因此婦產科臨床需警惕孕婦下腹疼痛和腰酸癥狀，并提前做好對應的搶救準備工作[4]。

分娩過程中孕產婦子宮破裂會導致大出血，進而引發(fā)失血性休克，嚴重威脅母嬰安全，且妊娠前有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術會損傷子宮，不利于妊娠安全。因此在腹腔鏡手術過程中需嚴格掌握適應證：①主刀醫(yī)師嫻熟的鏡下縫合技巧是首要前提，同時患者肌瘤直徑需在4～10 cm 范圍內，數(shù)量為10 個以內，并防止肌瘤惡性進展的可能性；②注意禁忌現(xiàn)象，若患者肌瘤已經出現(xiàn)惡變先兆，需采取子宮切除術；③若肌瘤直徑＜3 cm，術中需認真探查避免遺漏，若直徑＞12 cm，則轉為開腹手術[5]。④術中盡量不使用電熱學儀器，尤其是穿透深度更深的單極電凝，盡量保護假包膜中的血管神經束。⑤妊娠期做好定期檢查和孕期保健，降低子宮破裂風險。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕愈合不良是導致子宮破裂的高危因素，盡早發(fā)現(xiàn)確診，并根據(jù)患者破裂程度采取相應手術治療是挽救患者生命的關鍵措施。