許亞江

【摘要】目的：探討選擇性頸神經(jīng)根阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床價(jià)值。

方法：將本院收治的110例擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組55例。對(duì)照組行傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯，研究組行選擇性頸神經(jīng)根阻滯。對(duì)兩組麻醉阻滯效果、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分（前后鐘擺、劃圓圈、外展），術(shù)后麻醉安全性及患者滿意度進(jìn)行比較。

結(jié)果：研究組神經(jīng)起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后4、12 h、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后4、12 h前后鐘擺、劃圓圈、外展評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高（P<0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，患者總滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：選擇性頸神經(jīng)根阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛比臂叢神經(jīng)阻滯更安全、有效，能顯著改善患肢術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且不良反應(yīng)較少，患者滿意度較高，可作為手術(shù)患者首選的鎮(zhèn)痛方案。

【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；選擇性頸神經(jīng)根阻滯；臂叢神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛效果

Comparison Effect of Selective Cervical Nerve Root Block and Brachial Plexus Block in Analgesia after Shoulder Arthroscopy/XU Yajiang.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-054

【Abstract】Objective：To investigate the effect of selective cervical nerve root block and brachial plexus block in analgesia after shoulder arthroscopy.Method：A total of 110 patients undergoing selective shoulder arthroscopic surgery in our hospital were divided into the control group and the study group according to random number table method，55 cases in each group.The control group was given traditional brachial plexus block，and the study group was given selective cervical nerve root block.Then the anesthesia block effect，pain score at different time points after operation，upper extremity motor score（front and rear pendulus，circle，abduction），postoperative anesthesia safety and patient satisfaction of two groups were compared.Result：The neurological onset time of the study group was lower than that of the control group（P<0.05）.The VAS scores of the study group at 4，12，24 h after operation were shorter than those of the control group（P<0.05）.The scores of front and rear pendulus，circle，abduction of the study group at 4，12 h after operation were higher than those of the control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that of the control group，and the total patients satisfaction was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Selective cervical nerve root block is safer and more effective than brachial plexus block in analgesia after shoulder arthroscopy，can significantly improve the pain of affected limbs after operation，facilitate early functional exercise after operation，promote shoulder joint function recovery，with fewer side effects，and improve patient satisfaction.It can be used as the first choice of analgesia for patients undergoing surgery.

【Key words】Shoulder arthroscopic surgery；Selective cervical nerve root block；Brachial plexus block；Analgesic effect

First-authors address：The First Hospital of Longhai City，Longhai 363100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.014

正肩袖損傷是中老年人常見肩關(guān)節(jié)疾病，占17%~41%，隨著體育運(yùn)動(dòng)開展、交通傷的增多以及人口老齡化，其發(fā)病率在中國逐年升高[1-2]。在臨床實(shí)踐中，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)技術(shù)日趨成熟，相比傳統(tǒng)切開手術(shù)，具有更高的臨床可操作性與安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。但是在手術(shù)過程中要進(jìn)行加壓關(guān)節(jié)腔沖洗，會(huì)造成關(guān)節(jié)腔壓力增大、局部組織水腫，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不僅給患者帶來了很大的痛苦，還使術(shù)后早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)受到了一定的限制，進(jìn)一步導(dǎo)致手術(shù)治療效果不佳，現(xiàn)已成為一個(gè)嚴(yán)重影響手術(shù)患者生命健康和生活質(zhì)量的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[4]。而目前關(guān)于選擇性頸神經(jīng)根阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用前景的研究少見報(bào)道，進(jìn)行此方面研究對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者早期有效緩解術(shù)后疼痛具有重要的意義[5-6]。基于此，以本院收治的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者展開隨機(jī)對(duì)照研究，探討選擇性頸神經(jīng)根阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性，以便更好地為此類手術(shù)的麻醉選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2016年4月-2019年4月本院收治的圍術(shù)期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以肩關(guān)節(jié)鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡與MRI等檢查確診[7]；（2）年齡30~80歲，性別不限；（3）術(shù)前診斷肩袖撕裂，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的肝臟、心臟、腎臟等功能性疾?。唬?）凝血功能異常；（3）存在嚴(yán)重外周神經(jīng)損傷與患肢感覺或運(yùn)動(dòng)缺陷；（4）近3個(gè)月服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組55例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前禁食、禁水6~8 h。入室后完善相關(guān)檢查，如監(jiān)測(cè)心電圖、心率和血氧飽和度等，并開放外周靜脈后給予地左辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1 mL︰5 mg）5 mg靜注，面罩吸氧。由同一位醫(yī)師完成麻醉操作，另一位醫(yī)師完成評(píng)估和隨訪。

1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯，取去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，暴露頸部，常規(guī)消毒，超聲指引下在前中斜角肌之間找到臂叢上中下三干，平面外技術(shù)在肌間溝里注入0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB瑞典，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：10 mL︰10 mg）20 mL。

1.2.2研究組采用選擇性頸神經(jīng)根阻滯，取側(cè)臥位，患肢前臂放于胸腹部，充分暴露穿刺區(qū)，消毒后超聲引導(dǎo)下找到C7橫突，超聲探頭往頭端移動(dòng)找到C5橫突前后結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)溝里可發(fā)現(xiàn)頸神經(jīng)根，同樣在超聲引導(dǎo)下利用平面外技術(shù)在頸神經(jīng)根旁注入0.25%羅哌卡因20 mL，穿刺針18G，長15 cm，穿刺完均置硬膜外導(dǎo)管，硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)2 mL/h，泵里藥物含0.2%羅哌卡因。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組麻醉神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間。觀察兩組術(shù)后4、12、24 h視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛情況，評(píng)分范圍0~10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。上肢運(yùn)動(dòng)情況采用筆者所在科室自制上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后4、12、24 h上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展功能運(yùn)動(dòng)，總分均為0~6分，評(píng)分越高表示肩膀功能恢復(fù)越好。記錄兩組治療期間惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)情況與滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較研究組男32例，女23例；年齡30~79歲，平均（65.61±11.37）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.10±2.42）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)26例。對(duì)照組男30例，女25例，年齡32~80歲，平均（65.58±10.83）歲；平均BMI（24.81±2.53）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)

31例，Ⅱ級(jí)24例。兩組性別、年齡、BMI等各項(xiàng)基礎(chǔ)性指標(biāo)方面對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組麻醉阻滯效果比較兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較研究組術(shù)后4、12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.4兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較兩組術(shù)后24 h上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后4、12 h上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5兩組不良反應(yīng)與滿意度比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（1.81%）顯著低于對(duì)照組（18.18%），且患者總滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，新技術(shù)、新方法層出不窮，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)更是得到了迅速的發(fā)展，微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療已經(jīng)廣泛受到各界的重視。其以切口小，損傷小，疼痛輕，逐漸成為治療肩部手術(shù)的一種流行方法，現(xiàn)如今已廣發(fā)應(yīng)用于臨床。但其術(shù)后嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率比較高，增加了患者的痛苦，并影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉[8-10]。術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛能減少住院天數(shù)、加快患者恢復(fù)。以往術(shù)后大都采用傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯的方法，該方法會(huì)有惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等缺點(diǎn)，給一些患者帶來煩惱[11-12]。所以，為手術(shù)患者選擇適合的手術(shù)方法，從而安全有效鎮(zhèn)痛可以使患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉十分重要[13]。

近年來，在超聲引導(dǎo)下行選擇性頸神經(jīng)根阻滯已成為趨勢(shì)，有研究指出，相較于臂叢神經(jīng)阻滯，它不僅可以提高神經(jīng)阻滯的成功率，而且可以極大避免阻滯并發(fā)癥、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量等[14-15]。故本文主要通過隨機(jī)對(duì)照研究，深入分析選擇性頸神經(jīng)根阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中有效性及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示：選擇性頸神經(jīng)根阻滯較臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效時(shí)間明顯更短（P<0.05），有利于節(jié)省外科醫(yī)師的等待時(shí)間，易被患者接受。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果是重要的考量[16]。本研究結(jié)果顯示，采用選擇性頸神經(jīng)根阻滯組術(shù)后4、12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于采用臂叢神經(jīng)阻滯組（P<0.05），說明選擇性頸神經(jīng)根阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡患者的鎮(zhèn)痛治療方面可能更具優(yōu)勢(shì)。除此之外肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，患者早期功能鍛煉至關(guān)重要，可以減輕術(shù)后再粘連，減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)[17-19]。本結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4、12 h

上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較對(duì)照組升高（P<0.05），說明采用選擇性頸神經(jīng)根阻滯的上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展等功能受限程度比較輕，且術(shù)后12 h功能基本完全恢復(fù)，可以早期功能鍛煉。此外，兩組不良反應(yīng)和患者滿意度方面比較顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，且患者總滿意度較對(duì)照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?，應(yīng)用選擇性頸神經(jīng)根阻滯可降低不良反應(yīng)，且能提高患者滿意度。

綜上所述，與臂叢神經(jīng)阻滯相比，對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者采用選擇性頸神經(jīng)根阻滯的效果最佳，不僅可以有效緩解術(shù)后疼痛，在短期內(nèi)即可恢復(fù)上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展等上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)早期功能鍛煉，而且能減少不良反應(yīng)，提高患者滿意度，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]劉宇，顧三軍，徐耀增.巨大肩袖損傷的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（9）：823-828.

[2] Beer J D，Bhatia D N.Arthroplasty of the shoulder joint[J].International Journal of Shoulder Surgery，2016，10（2）：57.

[3]潘路平，楊瑜，邵瑾，等.圍術(shù)期經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國針灸，2019，39（1）：19-23.

[4]付佳，高凡，張艷輝，等.肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者不同加壓冷療時(shí)間的效果觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（30）：2339-2343.

[5]曲智俊.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2017，57（26）：79-81.

[6]周玉弟，姜慧麗，湯洋，等.超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（12）：1167-1170.

[7]張璐，趙飛，程天明，等.肩關(guān)節(jié)損傷MRI與關(guān)節(jié)鏡的對(duì)比分析[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2017（4）：381-385.

[8]陳孫裕，李堅(jiān)，肖展豪，等.關(guān)節(jié)鏡下凍結(jié)肩松解使用局部鎮(zhèn)痛裝置的早期療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：444-446.

[9]王洪濤，余小衛(wèi)，劉珊珊，等.關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩術(shù)后康復(fù)護(hù)理策略及療效[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（7）：1452-1453.

[10] Kizilcik N，?zler T，Menda F，et al.The effects of intra-articular levobupivacain versus levobupivacain plus magnesium sulfate on postoperative analgesia in patients undergoing arthroscopic meniscectomy：A prospective randomized controlled study[J].Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica，2017，51（2）：104-109.

[11]呂培軍，居奇吉.地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉療效觀察[J].中國藥師，2016，19（1）：126-128.

[12]陳書萍，劉期會(huì)，徐茜.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（10）：1695-1696.

[13]謝淑華，丁玲，魏穎，等.超聲引導(dǎo)下臂叢與頸深叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥，2018，46（7）：751-754.

[14]姜慧麗，武茜，湯洋，等.超聲引導(dǎo)下前路肩胛上神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（12）：1192-1195.

[15]佘慶，秦毅彬.鹽酸右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2016，23（6）：808-811.

[16]翟文雯，王雪冬，李民，等.相同劑量不同濃度羅哌卡因行肌間溝臂叢阻滯對(duì)膈肌功能的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（28）：2229-2233.

[17]張代玲，馮樹全，邵安民.噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯對(duì)全麻下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛的影響[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（11）：2241-2243.

[18]真啟云，王輝，費(fèi)文勇.提高肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉達(dá)標(biāo)率的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理，2015，15（6）：757-761.

[19]左丹，劉娟，歐陽蘭飛，等.臨床路徑在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（7）：810-812.

（收稿日期：2019-07-12）（本文編輯：程旭然）