馮友玉　肖方洪　林桂花

【摘要】 目的：探討血栓彈力圖評價不同程度肝硬化患者凝血功能價值。方法：選取2016年10月-2018年10月本院收治的81例肝硬化患者，根據(jù)肝功能Child分級標(biāo)準(zhǔn)將其劃分為三組，分別為Child A級組（n=27）、Child B級組（n=27）和Child C級組（n=27）。采用血栓彈力圖對三組患者進(jìn)行檢測，并分析比較其檢測結(jié)果。結(jié)果：Child C級組血栓彈力圖中的血凝時間（R）、血塊成形時間（K）均高于Child A級組和Child B級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Child C級組血栓彈力圖中的Angel、MA、LY30、CI均明顯低于Child A級組和Child B級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血栓彈力圖可以對不同程度肝硬化患者的凝血紊亂情況進(jìn)行反映，其相關(guān)參數(shù)的不同可以對患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行反映。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖 肝硬化 凝血功能

Evaluation of Blood Coagulation Function in Patients with Different Degrees of Cirrhosis by Thromboelastography/FENG Youyu， XIAO Fanghong， LIN Guihua. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -141

[Abstract] Objective： To investigate the value of thromboelastography in evaluating the coagulation function of patients with different degrees of cirrhosis. Method： From October 2016 to October 2018， 81 patients with liver cirrhosis were divided into three groups according to the standard of liver function Child classification. They were divided into three groups： Child A grade group （n=27） and Child C grade group （n=27）. The patients were divided into two groups： Child grade A group （n=27） and Child C grade group （n=27）. Thromboelastogram was used to detect three groups of patients， the results were analyzed and compared. Result： The values of R and K in Child C grade group were higher than those in Child A grade group and Child B grade group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Angel， MA， Ly30， CI of thrombus elastogram in Child C grade group were significantly lower than those of the Child A grade group and Child B grade group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Thromboelastogram can reflect the coagulation disorder in patients with different degrees of cirrhosis， and its related parameters can reflect the severity of the patients condition.

[Key words] Thromboelastography Cirrhosis Coagulation

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Ningde City， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.036

肝硬化是一種較為常見的臨床疾病，其發(fā)病是由一種或者多種病因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的，這種疾病會導(dǎo)致患者的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，在沒有得到及時治療的情況下會進(jìn)一步發(fā)生出血或者形成血栓[1-2]。以往臨床上檢測肝硬化患者時采用常規(guī)凝血功能檢查方法，但是這種方法只能反映凝血過程中某一階段或者某種凝血產(chǎn)物，而不能清晰地反映凝血過程的全貌[3-4]。血栓彈力圖檢查是一種新興起的肝硬化檢查方法，可以反映血塊形成速度、最終強(qiáng)度以及穩(wěn)定性，可以對凝血過程進(jìn)行全面的反映和分析[5]。本研究主要探討血栓彈力圖評價不同程度肝硬化患者凝血功能價值，選取2016年10月-2018年10月本院收治的81例肝硬化患者為研究對象，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2018年10月本院收治的81例肝硬化患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均臨床診斷為肝硬化患者;（2）年齡在18周歲以上，且具有良好語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)或者繼發(fā)性肝腫瘤;使用干擾凝血狀況藥物患者;合并遺傳性出血性疾病。根據(jù)肝功能Child分級標(biāo)準(zhǔn)將其劃分為三組，分別為Child A級組（n=27）、Child B級組（n=27）和Child C級組（n=27）。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，且知情同意并自愿加入此次研究。

1.2 方法 本研究中使用的儀器設(shè)備和試劑包括：TEG（北京樂普西芬斯CFMS LEPU-8800，其試劑及耗材均為原廠配套）、生化儀（日本東芝TBA-120FR，試劑：北京利德曼）、血凝儀（沃芬ACL TOP500，其試劑及耗材均為原廠配套）、血常規(guī)儀（日本SYSMEX XT-1800I，其試劑及耗材均為原廠配套）。所有患者入院后均先進(jìn)行實驗室常規(guī)檢查，外周血常規(guī)主要包括：血紅蛋白和血小板計數(shù)。常規(guī)凝血功能主要包括：纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶原活動度和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。生化指標(biāo)主要包括：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和白蛋白，對比三組患者的實驗室檢查結(jié)果。對三組患者進(jìn)行血栓彈力圖檢測，留取枸櫞酸鈉抗凝靜脈血1 mL到試劑1瓶中（含高嶺土），顛倒5次靜置激活4 min，在預(yù)置溫度37 ℃條件下，安裝普通杯，移取20 μL試劑2到杯底（含CaCl2），再移取試劑1瓶中血液340 μL到杯中，開始測試，經(jīng)電腦收集和分析軟件對其進(jìn)行處理，將血栓彈力圖的圖像和參考值描記出，具體包括血R值、K值、血凝速率（Angel）、最大血塊強(qiáng)度（MA）、血塊溶解百分?jǐn)?shù)（LY30）和血凝指數(shù)（CI）等，其對應(yīng)的正常參考值范圍為：R值為2～8 min，K值為1～3 min，Angel為55～78 deg，MA為50～70 mm，LY30為0～8%，CI為-3～+3。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白水平、總膽紅素、血小板計數(shù)、白蛋白、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等實驗室指標(biāo)。觀察三組患者的R值、K值、Angel、MA、LY30、CI等血栓彈力圖評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 Child A組男18例，女9例，年齡31～68歲，平均（50.34±20.47）歲;Child B組男19例，女8例，年齡32～67歲，平均（50.21±19.87）歲;Child C組男17例，女10例，年齡32～68歲，平均（50.46±20.15）歲。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者實驗室相關(guān)指標(biāo)比較 三組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者總膽紅素、血小板計數(shù)、白蛋白比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），總膽紅素水平Child A級組最低，其次是Child B級組，Child C級組最高;血小板計數(shù)和白蛋白水平Child A級組最高，其次是Child B級組，Child C級組最低。三組患者的纖維蛋白原水平、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），Child C級組的纖維蛋白原水平和凝血酶原活動度均低于Child A級組和Child B級組（P<0.05），活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值均高于Child A級組和Child B級組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組患者血栓彈力圖結(jié)果比較 Child C級組血栓彈力圖中的R值、K值均較Child A級組和Child B級組高，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Child C級組血栓彈力圖中的Angel、MA、LY30 、CI均明顯低于Child A級組和Child B級組（P<0.05）。見表2。

3 討論

凝血是一系列凝血因子的酶促反應(yīng)過程，其中凝血因子的合成主要是在機(jī)體的肝內(nèi)完成，因此一旦機(jī)體的肝臟出現(xiàn)相關(guān)疾病，將會影響凝血因子的合成，使合成數(shù)量大幅減少，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的凝血活性降低，發(fā)生凝血功能障礙，加重患者的肝臟相關(guān)疾病[6-7]。肝硬化患者肝臟功能惡化，凝血因子合成減少，進(jìn)而造成凝血功能紊亂。近年來，肝硬化發(fā)病率有逐年增長的趨勢，對患者健康造成嚴(yán)重的威脅，其早期防治對于疾病的治療和預(yù)后改善意義重大。凝血作為反應(yīng)肝硬化程度的重要指標(biāo)，對其變化過程進(jìn)行觀察，可以幫助了解病情發(fā)展變化程度。凝血是一個動態(tài)變化的過程，因此需要對其進(jìn)行動態(tài)的觀察。傳統(tǒng)的凝血功能指標(biāo)不能對凝血障礙進(jìn)行反映，并且在動態(tài)資料的展示中也不是十分完整，存在一定的局限性，應(yīng)用效果不是十分理想。當(dāng)前，在臨床上比較常用的肝病患者肝功能和預(yù)后評價指標(biāo)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值以及凝血酶原活動度，但是傳統(tǒng)的內(nèi)源性凝血功能實驗以及外源性凝血功能實驗都是基于離心血漿模式來開展的，不能對患者進(jìn)行全血檢測，因此不能對患者的凝血全過程進(jìn)行清晰的反映[8-9]。

血栓彈力圖檢測是近年來新興起的一種臨床檢查方法，當(dāng)前已經(jīng)在臨床中獲得了廣泛的應(yīng)用。它主要是基于血凝塊在形成、溶解過程中引起力度變化、物理彈性的原理，在體外模擬緩慢靜脈血流的過程，在模擬的過程中加入激活劑，然后使其形成血凝塊，借助相關(guān)儀器對血栓形成的數(shù)量、時間等進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，與此同時，可以通過對計算機(jī)回執(zhí)血凝速度和強(qiáng)度曲線的應(yīng)用法分析，反映凝血過程全貌，據(jù)此可以分析和判斷患者發(fā)生凝血障礙的原因，為其疾病治療提供依據(jù)[10-13]。肝硬化患者之所以發(fā)生凝血功能紊亂，一個十分重要的原因就是其肝臟功能逐漸惡化和凝血因子合成減少，尤其是肝硬化失代償期患者，將會較一般患者發(fā)生更為嚴(yán)重的凝血功能紊亂，這主要是因為這類患者合并有食管—胃底靜脈曲張，因此這類患者可能存在更大的風(fēng)險出現(xiàn)出血[14-15]。本研究結(jié)果顯示，Child C級組患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、總膽紅素水平、活化部分凝血活酶時間均明顯高于另外兩組，Child A級組的血小板計數(shù)和白蛋白>Child B級組>Child C級組，由此可以看出，對于肝硬化患者來說，隨著其肝硬化程度的加重，其血小板水平和白蛋白水平將會隨之降低，但是其膽紅素水平將會不斷升高。與此同時，肝硬化患者肝功能損害程度不斷加重的同時，其纖維蛋白原水平將會不斷下降，但是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間將會不斷增加，同時逐漸的高于正常值上限，由此可以看出，對于肝硬化患者來說，尤其是對于肝硬化失代償期患者來說，由于其體內(nèi)缺乏凝血因子，因而將會有更大的出血風(fēng)險發(fā)生[16-17]。

血栓彈力圖檢測中R值反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動一直到纖維蛋白凝血形成，這一數(shù)值主要是用來說明患者的凝血時間長短，其值升高則說明患者的凝血時間延長，而K值和Angel主要是用來反應(yīng)肝硬化患者的纖維蛋白原水平和功能，Angel減小以及K值延長則說明低血小板功能或者低纖維蛋白原功能。MA主要是用來反映患者的血小板功能，MA值降低則說明患者的血小板功能降低，LY30主要是用來體現(xiàn)纖溶活性，其值增大則說明患者的纖溶呈現(xiàn)出亢進(jìn)的情況[18-19]。本組研究結(jié)果顯示，Child C級組血栓彈力圖中的R值、K值均較Child A級組和Child B級組高，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Child C級組血栓彈力圖中的Angel、MA、LY30、CI均明顯低于Child A級組和Child B級組（P<0.05）。三組患者的LY30、R值均處于正常范圍，由此可以看出不同程度肝硬化患者的血凝塊溶解過程和凝血啟動過程處于正常狀態(tài)。Child C級組和Child B級組MA值降低明顯，主要與血小板計數(shù)降低有關(guān)，而Angel減低，K值延長，說明纖維蛋白功能異常。但是患者的纖維蛋白原數(shù)值與正常值相差不大，說明Angel和K值變化是由于血小板數(shù)量降低造成的，因此，血小板計數(shù)減少和出血之間沒有顯著的相關(guān)性。CI值是以R值、K值、Angel值以及MA值為基礎(chǔ)，用來反映患者樣本的總體凝血狀態(tài)，屬于一個綜合凝血指數(shù)。CI值>+3說明患者處于高凝狀態(tài)，而CI值<-3則說明患者處于低凝狀態(tài)。CI值與PT-INR以及血漿中纖維蛋白原關(guān)系密切。本研究中，隨著患者病情程度加重，CI值降低，因此可以將CI值作為評判凝血狀態(tài)的指標(biāo)。血栓彈力圖可以對患者的凝血障礙原因進(jìn)行準(zhǔn)確的分析，可以真實反映患者低水平凝血再平衡狀態(tài)，具有快速、準(zhǔn)確、靈敏、重復(fù)性好、方便、所占面積小等優(yōu)勢，與常規(guī)檢測方法相比，其對反映出血風(fēng)險更為敏感[20-22]。但是血栓彈力圖價格昂貴，因此在臨床上可以與常規(guī)凝血實驗結(jié)合應(yīng)用，實現(xiàn)對患者凝血情況的準(zhǔn)確把握。

綜上所述，血栓彈力圖可以對不同程度肝硬化患者的凝血紊亂情況進(jìn)行反映，其相關(guān)參數(shù)的不同可以對患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行反映，因此值得在臨床中應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-03-19） （本文編輯：周亞杰）