笪美紅 陳梅 董正邦 魏曉瑩 王飛

210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科（笪美紅、陳梅、董正邦、王飛），病理科（魏曉瑩）

患者女，20歲，因發(fā)熱、腹瀉5 d，四肢紅斑、結(jié)節(jié)1 d，于2016年3月22日來(lái)我院就診?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，畏寒，黃色稀水樣腹瀉。1 d前右下肢出現(xiàn)黃豆大小紅斑、結(jié)節(jié)，累及左下肢、雙上肢，皮損漸增多，無(wú)潰瘍、瘀斑，伴輕度乏力。無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、肌痛，近期體重?zé)o明顯變化。

體檢：體溫38.3℃，心率102次，呼吸16次，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：四肢伸側(cè)散在黃豆至錢(qián)幣大小紅斑、結(jié)節(jié)，輕度壓痛，無(wú)潰瘍、瘀斑（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.01×1012/L，血紅蛋白82 g/L，白細(xì)胞6.71×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.79，C反應(yīng)蛋白92.5 mg/L，紅細(xì)胞沉降率73 mm/1 h。糞便隱血陽(yáng)性。尿常規(guī)、纖維蛋白溶解功能、肝腎功能、乙肝表面抗原、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、自身免疫性肌炎抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、癌胚抗原、全血細(xì)菌培養(yǎng)等無(wú)異常。右上肢皮損組織病理（圖2）：表皮基本正常，真皮全層小血管管壁明顯水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周?chē)^密集的淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；皮下脂肪內(nèi)肌性血管的血管壁完全破壞，管周及血管壁內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)血栓形成；彈性纖維染色示動(dòng)脈內(nèi)彈力膜不完整。結(jié)直腸鏡示回腸末端及全結(jié)腸節(jié)段性管腔狹窄，腸黏膜破壞，呈鵝卵石樣隆起（圖3），部分伴縱行潰瘍，各病變之間黏膜正常?；啬c末端、乙狀結(jié)腸黏膜組織病理：腸黏膜、腸隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，固有層內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，非壞死性上皮樣肉芽腫形成（圖4）。胸部薄層CT示兩肺紋理稍增多，腹部CT平掃示升結(jié)腸局部管壁增厚。雙腎、輸尿管及膀胱彩超未見(jiàn)異常。

圖1 患者右前臂伸側(cè)數(shù)個(gè)黃豆至錢(qián)幣大小的紅色結(jié)節(jié)，有輕度壓痛

圖2 右上肢皮損組織病理 2A：皮下脂肪內(nèi)肌性血管周?chē)把鼙趦?nèi)有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×40）；2B：皮下組織彈性纖維染色示動(dòng)脈內(nèi)彈力膜不完整（×200）

圖3 回腸末端表面呈鵝卵石樣改變

圖4 腸黏膜組織病理 4A：回腸末端黏膜、腸隱窩結(jié)構(gòu)輕度紊亂，固有層內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×200）；4B：乙狀結(jié)腸黏膜有非壞死性上皮樣肉芽腫形成（HE×400）

診斷：皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（CPAN）合并Crohn病。

治療：靜脈滴注甲潑尼龍20 mg/d，口服美沙拉嗪4 g/d，治療1周后，患者腹痛、腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，四肢紅斑、結(jié)節(jié)消退，改口服潑尼松25 mg/d（每2周減5 mg），2周后停用美沙拉嗪，加用硫唑嘌呤25 mg/d治療2周，加至50 mg/d治療3個(gè)月停藥。隨訪2年，患者無(wú)腹痛、腹瀉，全身無(wú)新發(fā)紅斑、結(jié)節(jié)。

討論炎癥性腸病是一組病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病，腸外可累及皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、眼部等［1］。9%～23%的Crohn病患者有結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、CPAN等皮膚損害［2］。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種原發(fā)性全身性壞死性血管炎，主要累及內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支的中等大小動(dòng)脈，皮膚組織病理特征為全動(dòng)脈炎、真皮深部或皮下組織的中小動(dòng)脈血管炎，病因不明，可能與病毒感染有關(guān)［3］。根據(jù)是否有內(nèi)臟器官受累，分為皮膚型和系統(tǒng)型，兩者皮膚表現(xiàn)相同。CPAN常累及下肢，表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑、皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、紫癜、壞死等，皮膚外表現(xiàn)包括發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)病變等［4］。CPAN分為變性期、急性炎癥期、肉芽組織期和痊愈期，變性期特征為動(dòng)脈壁變性伴纖維素樣物質(zhì)沉積和內(nèi)外彈力膜部分或完全毀壞；急性炎癥期主要為動(dòng)脈壁內(nèi)及其周?chē)蟛糠种行粤＜?xì)胞及一些嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；在肉芽組織期，浸潤(rùn)成分主要為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，伴內(nèi)膜增生和動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的潰瘍；在痊愈期，血管周?chē)袕V泛的成纖維細(xì)胞增生［4-5］。

本例患者為青年女性，急性起病，發(fā)熱、腹瀉后出現(xiàn)四肢觸痛性紅斑、結(jié)節(jié)，糞便隱血陽(yáng)性，血紅蛋白低，C反應(yīng)蛋白、血沉增高，腸鏡示腸黏膜破壞，呈鵝卵石樣隆起，部分伴縱行潰瘍，考慮Crohn病。上肢皮損組織病理示真皮及皮下組織動(dòng)脈炎癥，動(dòng)脈壁內(nèi)彈力膜破壞，可排除顯微鏡下多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎［4-5］?；颊哐獕?、尿常規(guī)、肝腎功能、泌尿系統(tǒng)彩超等無(wú)異常，暫不考慮系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，但需在無(wú)癥狀期每年隨訪1～2次，監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等［4］。

對(duì)于CPAN的治療，以結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑為主的輕癥常用非甾體抗炎藥物或秋水仙堿［3］，以重度疼痛、潰瘍、壞死為主的患者應(yīng)采取積極治療，建議潑尼松1 mg·kg-1·d-1，3 ～ 4周后逐漸減量至原始劑量的一半（減量方法視患者病情而異，每10～15 d減總量的5%～10%），通常聯(lián)合硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、丙種球蛋白等輔助糖皮質(zhì)激素減量［4，6］。CPAN預(yù)后較好，一般不會(huì)進(jìn)展為系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎［5］。