皮膚鏡在損容性皮膚病中的應(yīng)用

池誠(chéng) 羅毅鑫 劉潔

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

美容皮膚科學(xué)中損容性皮膚病指發(fā)生在面部或身體其他暴露部位且有損容貌的皮膚病，常見的如痤瘡、黃褐斑、白癜風(fēng)等。本文概述皮膚鏡在部分常見損容性皮膚病的診斷、鑒別診斷、療效評(píng)估及預(yù)后等方面的應(yīng)用。

一、痤瘡

炎性痤瘡皮膚鏡下表現(xiàn)為中央境界清楚的、有細(xì)棕色邊界的黃白色圓形結(jié)構(gòu)，外圍繞以紅斑；粉刺型痤瘡為中央棕黃色質(zhì)硬栓子，散在炎性紅斑［1］（圖1）。臨床上，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，痤瘡診斷并不難，但有時(shí)需與某些疾病的早期及不典型表現(xiàn)相鑒別。

圖1 炎性痤瘡患者臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 1A：右側(cè)面部多發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰，部分融合成斑塊；1B：皮膚鏡下中央見境界清楚的、有細(xì)棕色邊界（箭頭）的黃白色圓形結(jié)構(gòu)，外圍繞以紅斑

1.發(fā)疹型毳毛囊腫：皮膚鏡下表現(xiàn)為淡褐色至藍(lán)灰色類圓形結(jié)構(gòu)，中央藍(lán)灰色線條或多發(fā)黃色球狀無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，部分皮損可見片狀棕黃色色素結(jié)構(gòu)，毛發(fā)清晰［2］。

2.傳染性軟疣：鏡下表現(xiàn)為黃白色多葉狀無(wú)定形區(qū)，中心為表淺、質(zhì)硬的臍形斑塊，周圍為皇冠狀排列的發(fā)夾樣血管［1］。

3.早期或不典型皮膚腫瘤：Markowitz和 Utz［3］曾報(bào)道1例有摩擦損傷的尋常痤瘡皮損類似囊性角化棘皮瘤型鱗狀細(xì)胞癌及結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌，三者皮膚鏡表現(xiàn)相似，為中央結(jié)痂、周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，因此需借助光學(xué)相干層析成像技術(shù)等加以鑒別。典型的角化棘皮瘤型鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為亮粉色或亮白色背景，中央結(jié)痂，周圍環(huán)狀排列的發(fā)夾樣血管。典型的結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌表現(xiàn)為皮色或粉色半透明背景，樹枝狀血管，可有結(jié)痂。

二、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩

肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩臨床表現(xiàn)相似，但皮膚鏡下瘢痕疙瘩的血管結(jié)構(gòu)明顯多于肥厚性瘢痕，90%的瘢痕疙瘩可見血管擴(kuò)張［4］。有學(xué)者將瘢痕疙瘩分為5型，浸潤(rùn)型淺表細(xì)小血管明顯增多；紅色增生型淺表血管增多、粗大，以短棒狀、分支狀為主，多個(gè)血管相向排列，無(wú)明顯側(cè)枝形成；紫色增生型淺表血管明顯粗大充盈呈紫紅色，并有側(cè)枝連接呈網(wǎng)狀（圖2）；白色增生型血管形態(tài)似紫色增生型，但程度較輕；老化型淺表血管多為細(xì)小血管，其形態(tài)分布已接近正常皮膚，提示淺表微循環(huán)的正常化與瘢痕疙瘩的退化有關(guān)［5］。而在肥厚性瘢痕中，僅27%的病例可見血管結(jié)構(gòu)［4］。

圖2 瘢痕疙瘩患者臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 2A：前胸多發(fā)黃紅色隆起性斑塊；2B：皮膚鏡下呈紫色增生型，可見粗大的分支狀血管網(wǎng)

此外，在瘢痕評(píng)估方面，皮膚鏡也具有一定的價(jià)值和可重復(fù)性。通過采集瘢痕皮膚鏡圖像的RGB紅度值及黑白化處理后的亮度值來評(píng)估血管和色素，其結(jié)果與溫哥華瘢痕量表評(píng)分及分光光度計(jì)法的評(píng)估結(jié)果相一致［6］。

三、玫瑰痤瘡

玫瑰痤瘡可分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、肥大型、眼型、肉芽腫型等。紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型皮膚鏡下主要表現(xiàn)為紅色背景、粗大的多角形血管網(wǎng)（圖3），部分病例可見毛囊改變（毛囊擴(kuò)張、毛囊角栓）；丘疹膿皰型血管改變不突出，而毛囊的異常較紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型常見，且運(yùn)用皮膚鏡可觀察到肉眼難以察覺的小膿皰；肥大型可見紅黃色無(wú)結(jié)構(gòu)腫物；肉芽腫型可見橘黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)［7-8］。玫瑰痤瘡的診斷通常不難，但有時(shí)需與多種面部紅斑性疾病相鑒別。

圖3 玫瑰痤瘡患者臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 3A：面部泛發(fā)紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，散在丘疹、膿皰；3B：皮膚鏡下可見粗大的多角形毛細(xì)血管網(wǎng)

1.尋常痤瘡：皮膚鏡下可見丘疹、膿皰，毛囊改變突出而血管改變不明顯。

2.脂溢性皮炎：皮膚鏡下見粉紅色背景、黃色鱗屑，毛囊周圍淡黃色暈呈油滴樣外觀，灶狀分布的非典型血管。

3.盤狀紅斑狼瘡和面部肉芽腫：二者皮膚鏡表現(xiàn)相似，可見毛囊周圍白暈、毛囊角栓、毛囊擴(kuò)張及線狀分支狀血管，但前者毛囊角栓更常見，后者毛囊擴(kuò)張更常見。

4.尋常狼瘡和結(jié)節(jié)病：均為肉芽腫性疾病，可見橘黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、線狀分支狀血管。

療效評(píng)價(jià)方面，Lallas等［7］觀察到玫瑰痤瘡患者外用甲硝唑治療1個(gè)月后，33.3%的病例皮膚鏡下多角形血管網(wǎng)消失，但在某些臨床癥狀緩解明顯的病例，其皮膚鏡下多角形血管網(wǎng)仍清晰可見，提示皮膚鏡是一種更為準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)方法。

四、黃褐斑

皮膚鏡下表現(xiàn)為淡黃褐色均勻一致的斑片，深褐色斑片/點(diǎn)，毛細(xì)血管網(wǎng)，毳毛增粗變黑［9］（圖4）。黃褐斑通常需與雀斑和激光術(shù)后色素沉著相鑒別：雀斑皮膚鏡下表現(xiàn)為圓形或橢圓形淡褐色斑片，可見邊界清晰的褐色砂礫狀斑點(diǎn)；激光術(shù)后色素沉著皮膚鏡下為淡紅色斑片或淡黃色質(zhì)地不均勻、形狀不規(guī)則的斑片，毛周可見淡黃色圓形至橢圓形斑片。

圖4 黃褐斑患者臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 4A：顴部多發(fā)淡褐色斑片；4B：皮膚鏡下見淡褐色均一斑片內(nèi)深褐色斑片，毳毛增粗變黑

Ibrahim等［10］根據(jù)黃褐斑在皮膚鏡下的顏色將其分為3種類型，即表皮型（淺棕至深棕色）、真皮型（灰藍(lán)色）及混合型（淺棕/深棕+灰藍(lán)色），并對(duì)氫醌聯(lián)合果酸及玻尿酸治療黃褐斑的療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)表皮型對(duì)治療的反應(yīng)優(yōu)于真皮型。Zoccali等［11］發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑后即刻出現(xiàn)皮膚鏡下暫時(shí)性色素沉著加深呈灰色提示治療參數(shù)選擇恰當(dāng)。

五、扁平疣

皮膚鏡下表現(xiàn)：黃色至淺棕色斑片，其內(nèi)可見蛙卵樣改變，即多個(gè)乳頭狀突起密集在一起，每個(gè)乳頭內(nèi)都含有紅點(diǎn)/圈，更常見于尋常疣（圖5）；點(diǎn)球狀血管［12-13］。扁平疣有時(shí)需與脂溢性角化病相鑒別，后者皮膚鏡下表現(xiàn)為腦回樣外觀、粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)、發(fā)夾樣血管、蟲蝕狀邊緣。Kim等［12］根據(jù)二者的皮膚鏡表現(xiàn)，結(jié)合皮損分布特點(diǎn)、同形反應(yīng)存在與否、組織病理檢查等，提出扁平疣及扁平疣樣脂溢性角化的鑒別流程。

圖5 扁平疣患者臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 5A：右頰部多發(fā)黃褐色扁平斑丘疹；5B：皮膚鏡示淡黃色斑片，其內(nèi)可見蛙卵樣改變

六、白癜風(fēng)

皮膚鏡下主要表現(xiàn)：色素減退或消失，毛囊周圍色素殘留［14］，毛細(xì)血管擴(kuò)張，早期色素島形成，皮周色素加深（圖6）。其中，色素減退或消失合并毛周色素殘留為白癜風(fēng)的特異性皮膚鏡表現(xiàn)，在早期不典型白癜風(fēng)的診斷中有重要意義，是利用皮膚鏡鑒別花斑癬、白色糠疹、無(wú)色素痣、貧血痣等的關(guān)鍵。

圖6 白癜風(fēng)患者臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 6A：雙側(cè)手背及手指伸側(cè)多發(fā)形狀不規(guī)則色素減退斑，皮損內(nèi)可見點(diǎn)狀色素沉著；6B：皮膚鏡示均勻的色素減退，毛囊周圍色素殘留，線狀血管擴(kuò)張，白色毳毛

Kim等［15］研究發(fā)現(xiàn)，毛發(fā)受累是一個(gè)影響準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)療效的負(fù)性因素，皮膚鏡能夠觀察到肉眼難以察覺的白色毳毛，可作為預(yù)后評(píng)估的輔助方法。

七、鮮紅斑痣

皮膚鏡下表現(xiàn)：點(diǎn)球狀（淺表型）、線狀（深在型）、點(diǎn)球狀及線狀（混合型）血管（圖7），紅色、白色或藍(lán)色背景下有白色線狀結(jié)構(gòu)（未定義型），可有毛囊周圍蒼白暈；掌跖部位皮損表現(xiàn)為沿皮脊分布的紅點(diǎn)，稱紅色皮脊平行模式［16-17］。嬰兒血管瘤無(wú)增殖的前驅(qū)皮損與之相似，但血管更多形，可呈球狀、逗號(hào)狀、線狀，組織病理及免疫組化等有助鑒別［18］。

圖7 鮮紅斑痣患者臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 7A：臨床表現(xiàn)：右側(cè)眼部、頰部及上唇邊界不規(guī)則的暗紅色斑疹；7B：皮膚鏡表現(xiàn)：混合型，可見點(diǎn)球狀及線狀血管

脈沖染料激光是治療鮮紅斑痣的常用方法，皮膚鏡評(píng)估顯示淺表型患者療效好，深在型療效差，未定義型及有毛周蒼白暈的患者幾乎無(wú)反應(yīng)［16］。Shirakawa等［19］對(duì)患者相鄰部位的皮損用不同強(qiáng)度的脈沖染料激光治療發(fā)現(xiàn)當(dāng)高于某一強(qiáng)度（通常為7 J/cm2）時(shí)，治療后即刻皮損的皮膚鏡下血管壁結(jié)構(gòu)消失并出現(xiàn)白色區(qū)域，且3個(gè)月后，該治療處皮損的臨床及皮膚鏡表現(xiàn)均明顯改善，說明皮膚鏡有助于激光最低有效劑量的選擇，在保證療效的同時(shí)最大程度地降低激光治療的不良反應(yīng)。

八、脫發(fā)與多毛

臨床上最常見的脫發(fā)是雄激素性禿發(fā)和斑禿。

1.雄激素性禿發(fā)：皮膚鏡表現(xiàn)包括毛發(fā)粗細(xì)不一，毛干直徑差異＞20%，毛發(fā)變細(xì)（直徑＜0.03 mm），毛囊周圍見直徑約1 mm的褐色環(huán)，進(jìn)展期可有黃點(diǎn)征。女性雄激素性禿發(fā)的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括額部4張放大70倍的圖像中黃點(diǎn)多于4個(gè)、額部毛發(fā)平均直徑較枕部小，額部毛發(fā)變細(xì)的比例＞10%；次要標(biāo)準(zhǔn)包括額部較枕部單根毛發(fā)皮脂腺單位數(shù)目增多，毳毛增多，毛囊周圍異色增多，滿足2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)加2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，特異性為98%［20］。

2.斑禿：皮膚鏡表現(xiàn)包括黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、感嘆號(hào)發(fā)、簇生的短毳毛（圖8），其中黃點(diǎn)征、短毳毛是最為敏感的指標(biāo)，黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)及斷發(fā)為特異性指標(biāo)。黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、短毳毛與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)、斷發(fā)、短毳毛與疾病活動(dòng)程度相關(guān)［21］。

圖8 斑禿患者臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 8A：頭頂部橢圓形片狀禿發(fā)；8B：皮膚鏡下可見黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征

3.其他脫發(fā)性疾病：拔毛癖皮膚鏡表現(xiàn)為黑點(diǎn)征、斷發(fā)，毛干殘端卷曲或分叉，無(wú)毛干的毛囊開口。急性休止期脫發(fā)皮膚鏡表現(xiàn)為大量短新生毛發(fā)，呈上細(xì)下粗、顏色上淺下深的錐形。瘢痕性脫發(fā)皮膚鏡表現(xiàn)為毛囊開口消失、皮表光滑平展、皮膚萎縮變薄，其下毛細(xì)血管顯露。

皮膚鏡能簡(jiǎn)便快捷、客觀、定量地觀察毛發(fā)生長(zhǎng)情況，具有更好的客觀性和可靠性。Hoffmann和Van Neste［22］通過皮膚鏡觀察頭頂額部毛發(fā)密度、累計(jì)毛發(fā)直徑、終毛數(shù)、毳毛數(shù)等指標(biāo)評(píng)價(jià)米諾地爾治療雄激素性禿發(fā)的療效；Mohamed等［23］運(yùn)用皮膚鏡評(píng)估1 064 nm Nd:YAG激光治療女性面部特發(fā)性多毛癥的療效，觀察到6次激光治療后治療區(qū)域毛發(fā)的密度、直徑及終毛/毳毛比均明顯改善。

綜上所述，皮膚鏡技術(shù)的應(yīng)用廣泛，對(duì)于損容性皮膚病而言，具有客觀、可量化的優(yōu)點(diǎn)。