鄭 穎 張 昊 蔡興偉 吳霄鵬

口腔美學區(qū)是指人微笑及大笑時所暴露的區(qū)域，包括上頜前牙、前磨牙和其對應的軟組織、牙槽骨，尤其上前牙區(qū)是口腔美學修復關注的重點部位[1]，而上頜前牙區(qū)軟組織的厚度對缺失牙的種植修復，牙周軟組織手術等美學治療均具有重要意義[2]。因此，獲取上頜前牙唇側軟組織厚度，有助于牙周手術方式的選擇、種植及美學修復預后的判斷。老年群體是缺牙的重點人群，而目前專門針對老年人前牙區(qū)軟組織的研究較少。本研究通過CBCT對患者進行掃描，對所得圖像進行三維方向上的重建，獲取上頜前牙區(qū)軟組織信息，使用測量軟件進行厚度測量，建立唇側軟組織厚度值數據庫，并分析其與性別的相關性，為臨床治療提供參考數據和指導依據。

1.資料與方法

1.1 儀器設備 錐形束CT(KaVo)，Beyond冷光美白專用開口器。

1.2 研究對象 選取2016年1月到2017年12月到北京市和平里醫(yī)院口腔科就診的老年人60例。其中男性30人，女性30人，年齡60～75歲，平均年齡69歲。

入選標準：①漢族；②面部對稱、牙列中線對齊;③覆合覆蓋無異常;④前牙區(qū)無牙齒缺失，形態(tài)完整，無涉及齦緣的修復體；⑤口腔衛(wèi)生狀況良好，牙周健康；⑥體塊指數BMI正常，即18.5-24(國際生命科學學會中國辦事處公布標準)。

排除標準:①錯頜畸形;②近期或曾經服用任何可能引起牙齦組織增生的藥物;③有可能干擾實驗結果的全身系統(tǒng)性疾病;④有正畸治療史。

1.3 錐形束CT掃描 所有圖像均由同一位經驗豐富的影像師拍攝。來我科拍攝CBCT的每位患者掃描時均采用的是標準體位，患者正坐，保持自然頭位，使用開口器排開上唇軟組織。掃描參數：掃描容積16cm×13cm，管電壓120kv，管電流5mA，掃描時間14.7S。掃描完成后進行三維重建，重建層厚0.25mm，數據直接以examvison保存和輸出，并用InVivoDental 5圖像分析軟件進行測量分析。

1.4 測量剖面 上頜前牙區(qū)軟組織厚度測量在牙體長軸矢狀位圖像上進行。牙體長軸為經過牙冠與牙根中心的一條假想直線，它縱行穿過牙體并經過牙體中心。確定牙體長軸矢狀位剖面(即本研究的測量剖面)的方法如下(圖1)：在MPR(多平面圖像)界面下，將三維導航窗移至所研究的牙位區(qū)域，繼而在冠狀位與矢狀位界面中標定所研究牙的牙體長軸，使兩個視圖中的牙體剖面均通過該牙齒的牙體長軸，此時矢狀面視窗中的圖像即為牙體長軸矢狀位圖像，即測量剖面。

圖1 牙體長軸矢狀剖面

唇側軟組織厚度：在牙體長軸矢狀位剖面上，垂直于牙體長軸方向，從軟組織外表面到牙面或骨面的距離。

1.5 測量點 在唇側選取五個點進行軟組織厚度測量：距齦緣1mm、2 mm，及牙槽嵴頂處的軟組織厚度，記為A1、A2、Ax，測量距離牙槽嵴頂根方1mm、2 mm處的軟組織厚度，記為B1、B2。(如圖 2)

圖2 上頜前牙唇側軟組織厚度測量點

所有數據均由本人測量，同一數據隔一周測一次，共測三次，最終取平均值。

1.6 統(tǒng)計學分析 所有數據均用SPSS18.0軟件分析，用均值和標準差對各組數據進行統(tǒng)計描述，不同位點軟組織厚度比較用方差分析，軟組織厚度的性別差異比較用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

側切牙區(qū)唇側軟組織厚度男性均大于女性,但僅在齦緣處差異具有顯著性。中切牙及尖牙區(qū)唇側軟組織厚度在性別間無統(tǒng)計學差異。(見表1、表2、表3)

表1 上頜中切牙唇側軟組織不同位點厚度在性別間的比較(Mean±SD，mm)

表2 上頜側切牙唇側軟組織不同位點厚度在性別間的比較(Mean±SD，mm)

表3 上頜尖牙唇側軟組織不同位點厚度在性別間的比較(Mean±SD，mm)

同一牙位不同測量位點處的軟組織厚度存在顯著性差異(P＜0.05)，表現為牙槽嵴頂處最厚。不同牙位相同測量位點處軟組織厚度存在顯著性差異(P＜0.05)，唇側軟組織厚度值差異表現為：中切牙區(qū)＞尖牙區(qū)＞側切牙區(qū)。(見表4、圖3)

表4 上頜前牙區(qū)唇側軟組織不同位點厚度的比較(Mean±SD，mm)

圖3 上頜前牙唇側軟組織厚度

3.討論

牙齦是指覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔粘膜上皮及其下方的結締組織，它由游離齦、附著齦和齦乳頭組成，是牙周組織的重要組成部分，它與牙槽骨及牙齒的關系十分密切[3]。其中牙齦的形態(tài)是評價牙齦美學的重要參數[4]，它影響著修復體類型的選擇及其邊緣的設計；牙周軟組織的厚度及形態(tài)關系到牙周手術方式的選擇及預后評估，對種植手術后的種植體周圍健康及美觀有著重大影響，同時決定了軟組織增量的供區(qū)及術式選擇。因此，上頜前牙區(qū)軟組織厚度的研究對于牙周術式及軟組織手術術區(qū)及供區(qū)的選擇、修復體材料的選擇，種植等美學治療的手術風險的評估及效果的預判具有重要的意義。

牙齦厚度的測量具有多種方法。其中穿刺骨探測法[5]是一種最為傳統(tǒng)的測量方法，此方法操作簡單，但因為創(chuàng)傷較大，不適感強而不易被患者接受。翻瓣后卡尺測量法適用于外科手術過程中的組織翻瓣后,此方法能直視所需測量的組織結構,較為精確的定位測量位點，但僅適用于外科手術過程中，而對于術前軟組織厚度評估，該方法不適用。后有學者Song等[6]將螺旋CT法應用于軟組織厚度測量，但由于輻射安全等問題，該法未能廣泛應用于臨床工作中。

隨著影像學技術的發(fā)展，由意大利工程師Mozzo研制的第一臺商用CBCT NewTom 9000于1998年首次運用于顱頜面[7]。CBCT即Cone beam computed tomography，是錐形束投照計算機重組斷層影像設備[8]，其獲取數據的投照原理和傳統(tǒng)扇形掃描CT是完全不同的，CBCT采用錐形束X線掃描可以顯著提高X線的利用率，只需旋轉360度即可獲取重建所需的全部原始數據，而且用面狀探測器采集投影數據可以加速數據的采集速度，提高了各向同性空間分辨力,有著無法比擬的優(yōu)勢[9]。CBCT掃描更靈活，操作簡便，輻射方面更安全，圖像精度更高，能夠識別軟硬組織的解剖細節(jié)，以任意角度測量其真實尺寸(1∶1)，且測量具有一定的可重復性[10、11]，這比依賴于測量者的手工測量要減少很多誤差[12]。并且在過去關于CBCT在口腔頜面部檢查的準確性研究表明：無論是口腔硬組織還是軟組織的CBCT檢查都呈現出較好的準確性和一致性[13、14、15、16]。排開唇頰粘膜的錐形束 CT 影像可以清晰地將軟硬組織分辨開，本研究用開口器將唇頰粘膜排開后進行CBCT掃描，可使牙齦組織直接顯影，與牙體及牙槽骨區(qū)分明顯，輪廓清晰均勻。

本研究主要選擇老年人群是因為老年人前牙區(qū)缺牙概率較大，牙周出現問題的幾率也較大，并且目前并無針對老年人前牙區(qū)軟組織厚度的研究。本研究中將上前牙區(qū)唇側軟組織選五個測量點進行測量，利用CBCT測量其厚度，得出側切牙區(qū)唇側軟組織厚度男性均大于女性,但僅在齦緣處差異具有顯著性。中切牙及尖牙區(qū)唇側軟組織厚度在性別間無統(tǒng)計學差異。同一牙位不同測量位點處的牙齦厚度存在顯著性差異，表現為牙槽嵴頂處最厚，齦緣到牙槽嵴頂處的牙齦組織剖面形態(tài)近似三角形。不同牙位相同測量位點處牙齦厚度存在顯著性差異，表現為中切牙區(qū)最厚，尖牙區(qū)次之，側切牙區(qū)最薄。得出這些結論后，在進行前牙區(qū)的牙周治療時，具有一定的參考價值，進行軟組織增厚，移植等手術時，可根據這些特點選擇更為合適的手術方法，如對供區(qū)及術區(qū)軟組織量的評估，對手術有更清晰的認識，及對術后軟組織退縮程度等情況也有一定的預判，避免手術后的一些美學風險。當前牙缺失后，進行種植修復前，可根據軟組織特點分析評估美學風險，指導手術方式，對是否進行軟組織增量，種植體植入深度，都有一定的參考價值，進行修復時對選擇基臺的材料種類也具有一定的參考作用?？傊?，對老年人前牙區(qū)唇側軟組織厚度進行定量分析，不再是簡單地分為薄齦型、厚齦型，對前牙區(qū)的很多治療都具有一定的指導意義。