趙光潔 胡 楠 李鴻波 顧 斌 曹均凱 蔣 一

髓腔固位冠是根管治療完成后牙體缺損患牙的一種修復方式[1]，利用髓腔固位，與傳統(tǒng)樁核冠修復的主要區(qū)別在于不需要根管內樁核的預備。在牙齒重度磨耗、低牙合齦距離、根管鈣化彎曲及大面積牙體缺損的修復中可以達到較好的修復效果[2]。金合金烤瓷作具有良好的生物相容性、美觀性、邊緣適合性及延展性能，在固定義齒修復方面得到了較為廣泛的應用[16]，其基底冠的厚度約為0.2mm，在低牙合齦距離的患牙牙體預備過程中具有優(yōu)勢。

本文選擇2014年3月～2016年4月至我科就診的行金合金烤瓷髓腔固位冠修復老年患者，兩年隨訪，評價該種修復方式的修復效果，分析成功率，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 從2014年3月～2016年4月就診于我科患者中，選取病例資料完整，牙合齦距過低(小于4mm)的磨牙牙體缺損，由主治及以上醫(yī)師進行診斷和治療，行金合金烤瓷髓腔固位冠修復治療，隨訪時間超過2年的患牙為研究對象。

1.2 納入標準 牙合齦距小于4mm；牙體缺損或齲壞，已行完善的根管治療，無明顯隱裂；患牙髓腔形態(tài)正常；常規(guī)牙周基礎治療后完成修復，患牙無松動，無活動性牙周炎；口腔衛(wèi)生宣教。

1.3 牙體預備 去凈冠部充填物，腐質，去除薄壁弱尖；牙合面預備1.0mm以上修復空間，軸壁按烤瓷全冠預備要求進行牙體預備，邊緣平齦或位于齦下，寬度1mm形成直角肩臺；髓腔壁磨除倒凹或復合樹脂充填倒凹，使各髓室壁與相應軸面取得共同就位道，使聚合度保持在2～5度；去除根管口下2mm牙膠，流動樹脂封閉根管口并墊平洞底；完成牙體預備。硅橡膠制取印模，記錄牙合位關系，比色，送加工，制備金合金烤瓷髓腔固位冠，試戴，調牙合，3M玻璃離子粘接，去凈多余粘接劑，再次調整咬合。

1.4 觀察指標 根據病歷資料記錄患者性別、年齡、牙位、咬合情況、修復前X線片情況、患牙半年、1年、2年隨訪檢查修復體顏色、邊緣，有無繼發(fā)齲壞，牙齦狀況，基牙情況。

1.5 療效評價 評價標準參考美國公共健康服務(USPHS)對牙科修復體的評價標準，對修復體的臨床修復效果進行綜合評價(表1)。

表1

2.結果

2.1 病歷基本構成情況 2014年3月～2016年4月解放軍總醫(yī)院老年口腔科符合納入標準的患者共計30位，患牙37顆。30例行髓腔固位冠修復患者的性別、年齡分布見表2。行髓腔固位冠修復患牙37顆患牙中牙位分布情況見表3。

表2 患者的性別和年齡分布

表3 患牙牙位情況

金合金烤瓷髓腔固位冠修復的臨床評價結果如表4所示。在對37例修復體的檢查過程中，所有修復體邊緣密合程度良好，未出現繼發(fā)齲或牙體折裂；早期修復體周圍牙齦狀況良好，但隨訪兩年后，發(fā)現2例口腔衛(wèi)生欠佳，冠邊緣牙齦有輕微炎癥，探診出血，經牙周基礎治療后牙齦狀況可；1例發(fā)生修復體輕度缺損，出現小面積崩瓷。

表4 金合金烤瓷髓腔固位冠的臨床評價

3.討論

在根管治療完成之后的患牙，良好的冠部封閉是維持根管治療療效的重要措施。1999年Bindl A等首次正式提出髓腔固位冠的修復方式，通過髓腔及粘接固位，強調依賴于粘接技術的發(fā)展[12]。髓腔固位冠目前主要運用于完善根管治療后的牙體缺損的患者，在臨床牙冠短；根管鈣化不通，但根尖無炎癥，無明顯癥狀的患牙；纖細根管，無法行樁冠修復的磨牙中亦可使用髓腔固位冠修復[3]。

本文的主要研究對象是因牙齒磨耗、咬合過緊等原因導致臨床牙冠短的老年人，常規(guī)的全冠或樁核冠修復面臨修復體固位及抗力不足的情況。經典的髓腔固位冠的修復采用全瓷修復，由對接式冠邊緣及髓腔內固位體組成[12]。但在臨床應用中也會根據具體情況對材料及邊緣設計進行改良，從生物力學角度，對接邊緣修復體在承受壓應力時，頸部軸壁位置會產生拉應力，而通過軸面預備及頸部肩臺設計，抵消剪切應力，可更好的進行負載，從而減少軸壁的力量，同時可以增加粘接面積[13]。

本臨床研究中，髓腔固位冠進行了軸面及肩臺預備，通過冠的環(huán)抱及嵌入髓腔部分兩個方面獲得機械固位，兩者還能交互形成拮抗作用產生箍效應，以及更多的粘接面積形成的修復體-粘接劑-牙本質復合體，增加了修復體抗水平和垂直向脫位的力量，保證了修復體的固位與穩(wěn)定[4]。根管內沒有樁核系統(tǒng)，避免根折風險，減少牙體組織的切削，增加了牙體組織的抗力[5]。Taha D的研究表明通過增加髓腔固位冠軸壁和肩臺的設計可以增加修復體的抗力，可以通過減徑，進一步減小功能狀態(tài)下的拉應力[13]。對髓腔固位冠修復下頜前磨牙的應力分析研究表明，沿牙齒長軸方向加載，平面對接式邊緣和直角肩臺的頸部應力分布比135°肩臺和凹面形邊緣的應力分布均勻[6]。

肩臺的設計增加了口腔衛(wèi)生護理的難度。本實驗中2例患牙出現牙齦炎癥，分析其可能原因：粘接劑未能完全去凈，殘留在齦溝內；冠邊緣位于齦下較深，侵犯了生物學寬度；整體口腔衛(wèi)生欠佳，未進行有效清潔。實驗中修復體邊緣完整性佳，無繼發(fā)齲壞的發(fā)生，經牙周基礎治療后，患牙周圍炎癥得到明顯控制。

Biacchi的研究認為髓腔固位冠最好只在磨牙中應用[7]，但也有研究表明在前磨牙中髓腔固位冠同樣取得了良好的效果[8]。髓腔固位冠通過髓腔固位，適當范圍內的髓腔預備增加其深度可以增加修復體的穩(wěn)定性及保留率[14]。磨牙的髓腔一般呈立方形，年輕恒牙髓腔高度和寬度較大，髓室底多位于釉牙骨質界下2mm，老年人則由于增齡變化，繼發(fā)性牙本質沉積，髓腔和根管不斷變小[9]。髓室底繼發(fā)性牙本質的堆積會導致髓腔深度較淺，固位力不足，需注意調整側方咬合后以功能恢復為導向的修復治療，不能單純關注恢復牙齒結構本身，應以咬合為中心，對患者咬合進行評估，在修復過程中嚴格掌握臨床適應證，慎重選擇。

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夜磨牙或者緊咬牙等不良習慣的患者，修復體承受的咬合力較大，出現崩瓷的機率較大。本實驗37顆髓腔固位冠修復體，1例修復體在咬合接觸區(qū)發(fā)生輕度受損，崩瓷，其原因考慮受損部位咬合力量大有關，也考慮金屬內冠厚度不均勻，增加了崩瓷或瓷裂的幾率[9]。

評價一個修復體成功的標準,不僅僅局限于它的美觀性和生物相容性,邊緣適合性對于髓腔固位冠修復成功有著重要的意義[10,11]。適合性是指修復體的組織面與牙體間間隙的大小，反映修復體就位的完全程度和邊緣密合度。金合金烤瓷修復體生物相容性高、無毒無刺激、極少引起過敏，修復體精度高；金合金橙黃的底色與牙本質顏色色調接近，具有良好美觀性，不會產生牙齦著色；此外該種材料修復體具有良好的邊緣適合性，及良好的延展性能。

故在修復材料的選擇方面，選擇金合金烤瓷得到了較為理想的修復效果。對修復空間極度不足的患牙，金合金烤瓷金屬牙合面可以保證最多的牙體存留，在保證修復體強度的基礎上提供可靠的固位。然而貴金屬制作髓腔固位冠成本過高，非貴金屬鑄造收縮率相對較大，容易形成邊緣微滲漏。這就要求從醫(yī)師到技師的操作中精益求精，提高制作工藝，提高非貴金屬的修復成功率。

臨床試驗顯示髓腔固位冠的成功率不等，Bindl A 15-55個月的臨床研究表明87.1%的髓腔固位冠能較好的發(fā)揮功能[15]。本實驗對修復體2年追蹤發(fā)現修復體成功比例達97.3%，所有指標達A級的有91.9%，進行口腔衛(wèi)生宣教及重新調整粘接后金合金烤瓷髓腔固位冠是可以滿足臨床需求的。

綜上，髓腔固位冠在嚴格把握適應證的情況下，低牙合齦距患牙的牙體缺損修復能夠達到良好的效果，有較高的應用價值，是一種可行的修復方式。