張海嬌 代文娟

【摘 要】目的：探討營(yíng)養(yǎng)管理在全膝關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用效果。方法：依據(jù)快速康復(fù)外科理念，建立營(yíng)養(yǎng)管理方案，對(duì)160例患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理，比較患者前后對(duì)營(yíng)養(yǎng)知信行的改變。結(jié)果：患者宣教前對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握為3.57±0.98，宣教后為7.14±1.07，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換患者;營(yíng)養(yǎng)教育;應(yīng)用效果

外科快速康復(fù)理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet等在2001年提出，主要是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少患者手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生[1]，已經(jīng)應(yīng)用在骨科患者的圍手術(shù)期管理中。全膝關(guān)節(jié)置換（Total Knee Arthroplasty，TKA） 是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎的成熟手術(shù)。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于患者并發(fā)癥率、醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間都有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[2]。對(duì)患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義[3]。因此，本研究依據(jù)快速康復(fù)外科理念，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月～2018年12月寧夏某三甲醫(yī)院關(guān)節(jié)外科病區(qū)收治的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160例，其中男64例，女96例，年齡52～84 歲，平均（67.2±5.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎;

（2）經(jīng)保守治療無(wú)效、擇期初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)患者;

（3）術(shù)前無(wú)需補(bǔ)液治療的患者;

（4）手術(shù)時(shí)間≤4小時(shí);

（5）自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）存在急性感染性關(guān)節(jié)疾病或急性嚴(yán)重?fù)p傷;

（2）存在未能控制的高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病;

（3）對(duì)加速康復(fù)方案有禁忌的患者。

1.2 方法

1.2.1 制定營(yíng)養(yǎng)教育方案

針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者治療需要組織專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括專(zhuān)業(yè)骨科醫(yī)生、麻醉師和營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士，全面對(duì)TKS患者的營(yíng)養(yǎng)搭配實(shí)施管理。協(xié)調(diào)制定符合患者體質(zhì)和身體康復(fù)需要的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)方案，落實(shí)營(yíng)養(yǎng)搭配的質(zhì)量控制工作。依據(jù)快速康復(fù)外科中營(yíng)養(yǎng)管理理念，制定營(yíng)養(yǎng)教育方案。

主要包括：

（1）營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康教育冊(cè)。

（2）患者及家屬每周一次的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講堂。

（3）每日營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)等。

營(yíng)養(yǎng)師需要借助患者營(yíng)養(yǎng)不良篩查的具體情況為患者制定手術(shù)前和手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，依據(jù)患者的喜好做出適當(dāng)調(diào)整。骨科醫(yī)生要在患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝功能指標(biāo)，通過(guò)電解質(zhì)化驗(yàn)等方式了解患者的血紅蛋白、清蛋白、電解質(zhì)攝入量等參數(shù)，不足時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)措施及時(shí)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)師在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)配方為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，制備高蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和含維生素的營(yíng)養(yǎng)制劑，同時(shí)麻醉師和護(hù)士需要配合術(shù)前、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)輸入。術(shù)前需要麻醉師評(píng)估患者的胃腸道功能，檢查胃內(nèi)是否有飲水殘留、食物殘留，確定每位患者術(shù)前、術(shù)后的禁飲、禁食時(shí)間。護(hù)士要確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)支持無(wú)遺漏，及時(shí)在患者全麻手術(shù)后指導(dǎo)患者正確進(jìn)食和飲水，確?；颊咄萄使δ芑謴?fù)正常。

1.2.2 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育

對(duì)研究對(duì)象在入院6小時(shí)內(nèi)由護(hù)士完成營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查問(wèn)卷，然后由另一名責(zé)任護(hù)士在住院期間給予營(yíng)養(yǎng)教育方案。并且每日記錄患者的進(jìn)食時(shí)間、種類(lèi)、進(jìn)食蛋白質(zhì)的數(shù)量。于術(shù)后第五天再次對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷調(diào)查。責(zé)任護(hù)士根據(jù)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷一共涉及3個(gè)維度即營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)行為。其中營(yíng)養(yǎng)知識(shí)維度包含10個(gè)條目，正確1分，不正確或不確定0分，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)管理前后患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉情況

患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉分?jǐn)?shù)在宣教前為3.57±0.98，宣教后為7.14±1.07，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 營(yíng)養(yǎng)管理前后患者的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度

在營(yíng)養(yǎng)態(tài)度上，患者和家屬主動(dòng)參與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座的積極性由管理前的32%提高至管理后的96%。

2.3 營(yíng)養(yǎng)管理前后患者的營(yíng)養(yǎng)行為改變

營(yíng)養(yǎng)管理前后飲食的規(guī)律情況較前有明顯提高，但患者飲食種類(lèi)無(wú)改善。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換是一種非常復(fù)雜的骨損傷修復(fù)重建手術(shù)，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)全身其他組織的正常運(yùn)行造成不良影響，同時(shí)不利于患者康復(fù)，會(huì)產(chǎn)生很多危險(xiǎn)的并發(fā)癥[4]。對(duì)于骨科患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和控制越來(lái)越受到臨床醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。切實(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)管理能夠改變?nèi)リP(guān)節(jié)置換術(shù)患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況，具體作用如下。

（1）圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理能夠提高全膝關(guān)節(jié)置換患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，改善患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的態(tài)度。世界衛(wèi)生組織（WHO）將營(yíng)養(yǎng)管理是通過(guò)改變?nèi)藗兊娘嬍扯_(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況目的的一種有計(jì)劃活動(dòng)[5]。本研究表明，圍手術(shù)期為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，可以提高患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，改善患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的態(tài)度。

（2）營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)行為有一定的干預(yù)作用，但不能明顯改善患者的飲食行為。本研究中，患者在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和態(tài)度方面有很大的改善，在營(yíng)養(yǎng)行為中只僅僅在飲食規(guī)律中因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)有所改善，但通過(guò)記錄患者的飲食多少、類(lèi)型和蛋白質(zhì)的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足手術(shù)后的機(jī)體需要量。

（3）醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)行為落實(shí)情況的管理。從醫(yī)生或者護(hù)士獲得營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是住院患者獲得營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的重要途徑之一[6]。大多數(shù)家屬都能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員配置治療飲食，督促指導(dǎo)患者;而部分家屬不太重視患者的飲食治療，在陪護(hù)交接班時(shí)未詳細(xì)或準(zhǔn)確交代患者的飲食事項(xiàng)，影響了治療飲食的落實(shí)。合理的營(yíng)養(yǎng)管理模式能夠提供患者安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施規(guī)范性的營(yíng)養(yǎng)管理，建立一套完整、系統(tǒng)、持續(xù)改進(jìn)的工作流程勢(shì)在必行[7]。

本研究表明TKA患者在治療過(guò)程中配合營(yíng)養(yǎng)管理是非常有必要的，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者身體需要來(lái)合理搭配膳食，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)人喜好，為其補(bǔ)充身體所需的營(yíng)養(yǎng)，保證各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的同時(shí)又對(duì)患者的血糖等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，減少術(shù)前術(shù)后不良的飲食方法和習(xí)慣，采用專(zhuān)業(yè)的方式搭配營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，幫助患者更好的吸收營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體指標(biāo)，促進(jìn)患者身體盡快康復(fù)[8]。相比傳統(tǒng)的護(hù)理措施，該方式縮短了患者術(shù)后在醫(yī)院的治療時(shí)間，提高術(shù)后的護(hù)理效果，營(yíng)養(yǎng)管理將營(yíng)養(yǎng)與提高機(jī)體免疫力等結(jié)合，更有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Hawker G， Wright J， Coyte P. et at. Health-related quality of life after knee replacement.The Journal of Bone and Joint Surgery，1998，22：163-173.

[2]羅丹.護(hù)理人員對(duì)臨床異常事件報(bào)告知信行調(diào)查[J].上海護(hù)理，2010，10（4）：33-36.

[3]Kerwin AJ，Nussbaum MS.Adjuvant nutrition management of patients with liver failure，including transplant[J].Surg Clin North Am，2011，91（3）：565-578.

[4]洪麗冰，張片紅.營(yíng)養(yǎng)教育對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)知信行的影響[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：84-85.

[5]鄒玉梅，程完英.影響老年糖尿病患者治療依從性的原因及護(hù)理對(duì)策[M].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24（7）： 381.

[6]鄭麗華，陳曦，黃小明.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑在骨科加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（03）：415-418.

[7]李玉，何潔，楊昌鳳，張玉梅.目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)管理在老年人工髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的實(shí)踐[J].中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2017，23（03）：71-75.

[8]馮惠平，蘇雁甜，蔣薇.醫(yī)護(hù)一體化營(yíng)養(yǎng)管理在骨科糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（04）：519-521.

作者簡(jiǎn)介

張海嬌（1984-），女，碩士學(xué)位，主管護(hù)師。研究方向?yàn)榕R床護(hù)理。