劉長(zhǎng)德 翟 濤 張 遙 王衛(wèi)兵

(1.北京市回民醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100054;2.首都醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗(yàn)中心，北京 100069)

諾卡菌是一類革蘭染色陽(yáng)性和抗酸染色弱陽(yáng)性的需氧桿菌，于1888 年被Edmond Nocard 首次發(fā)現(xiàn)[1]。它隸屬于真細(xì)菌綱中的放線菌科，廣泛分布在自然界的土壤、腐爛的生物、水源以及灰塵中，主要通過(guò)呼吸道和破損皮膚的直接接觸而傳播[2]。近年來(lái)有關(guān)諾卡菌感染的報(bào)道[3-5]不斷增多，該菌日益受到關(guān)注。目前為止已發(fā)現(xiàn)100余種，據(jù)報(bào)道其中4種菌可引起人和動(dòng)物的疾病，即星形諾卡菌(占90%)，巴西諾卡菌(占7%)，豚鼠諾卡菌(占3%)和鼻疽諾卡菌[6]。鼻疽諾卡菌感染非常少見(jiàn),臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診。筆者從肺癌合并干燥綜合癥患者分離出一株鼻疽諾卡菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，59歲，主因確診肺癌1年余，2014年10月入院，2014年8月前患者發(fā)現(xiàn)左肘后包塊，質(zhì)軟，約栗子大小，未予重視。入院后左肘后包塊進(jìn)行性增大，疼痛明顯，局部活動(dòng)受限，伴咳嗽咳黃痰，體溫最高39 ℃。既往史：干燥綜合征病史約20年，規(guī)律服用甲潑尼龍片32 mg/d治療。查體：生命體征平穩(wěn)，滿月臉，體形肥胖，左側(cè)肘部可見(jiàn)一拳頭大小包塊，局部皮溫升高，伴壓痛。入院診斷：左肺癌，右肺炎，干燥綜合征，左肘后包塊：炎性包塊?

1)診治經(jīng)過(guò)：入院后予莫西沙星治療，咳嗽、咳痰略有好轉(zhuǎn)，入院后第6天出現(xiàn)間斷高熱，體溫最高39 ℃，左肘后包塊進(jìn)行性增大，局部皮溫升高，質(zhì)軟，伴明顯壓痛，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢體遠(yuǎn)端水腫，根據(jù)超聲及CT檢查考慮炎性包塊的可能，遂行局部穿刺后抽出黃褐色液體送培養(yǎng)后報(bào)告提示諾卡氏菌，于是停用莫西沙星改為復(fù)方新諾明0.96 mg，2次/d(首次劑量加倍)治療，體溫漸降至正常，左肘部局部包塊進(jìn)行性縮小，局部皮溫正常，無(wú)壓痛。

2)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)及鑒定：(1)標(biāo)本直接涂片染色：直接涂片，革蘭染色結(jié)果陽(yáng)性，纖細(xì)的菌絲體，詳見(jiàn)圖1。弱抗酸染色陽(yáng)性，詳見(jiàn)圖2。

圖1 標(biāo)本直接涂片革蘭染色陽(yáng)性Fig.1 Gram stain positive of direct specimen smear (100×)

圖2 標(biāo)本直接涂片弱抗酸染色陽(yáng)性Fig.2 Weak antiacid staining positive of direct specimen smear (100×)

(2)培養(yǎng)后菌落形態(tài)及染色:將送檢膿液標(biāo)本接種于血瓊脂平板、麥康凱平板，5 d左右長(zhǎng)出大小不等，表面有皺褶的淡黃色質(zhì)地較堅(jiān)硬的菌落，詳見(jiàn)圖3。純培養(yǎng)后菌落抗酸染色弱陽(yáng)性，詳見(jiàn)圖4。

圖4 培養(yǎng)5天后純培養(yǎng)后菌落弱抗酸染色陽(yáng)性Fig.4 Weak acidic staining positive of colonies after pure culture 5 days after culture(100×)

3)生物化學(xué)鑒定：弱抗酸染色陽(yáng)性(染液為50 mL/L石炭酸復(fù)紅溶液，10 mL/L硫酸水溶液，稀亞甲基藍(lán)溶液)，尿素酶陽(yáng)性，發(fā)酵葡萄糖，不利用乳糖、木糖等。

4)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)菌種鑒定：PCR菌種鑒定為鼻疽諾卡菌。引物合成適用于16S rDNA鑒定的通用引物[7]。測(cè)序結(jié)果，與Genebank對(duì)比，序列相似度為99%。

5)藥物敏感性試驗(yàn)：諾卡菌對(duì)抗菌藥物的敏感性在美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有判定標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道首選磺胺類藥物治療。本研究對(duì)該株菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)提示，除磺胺類藥物對(duì)其具有較好的抑制作用外，亞胺培南對(duì)其也有較好的抑制作用。

2 討論

本例患者確診肺癌1年，并患干燥綜合征20年，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物。免疫功能低下，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染?；颊咴\療初期，未明確診斷之前，給予莫西沙星無(wú)效，待膿液培養(yǎng)出鼻疽諾卡菌后使用磺胺類藥物，病灶吸收好轉(zhuǎn)。

由鼻疽諾卡菌引起人的感染較少。常發(fā)生于免疫缺陷的患者。繼發(fā)性諾卡菌病中常見(jiàn)的感染部位依次為腦、皮膚、腎臟、肺部等。鼻疽諾卡菌毒力比星形諾卡菌更大，致病性更強(qiáng)，但對(duì)磺胺類藥物敏感。由于鼻疽諾卡菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又是少見(jiàn)的病原菌，常常誤診。病原學(xué)診斷是確診諾卡菌病的重要依據(jù)。本菌常見(jiàn)于痰液，支氣管肺泡灌洗液，胸水及肺組織等，少見(jiàn)囊性包塊檢出的報(bào)道。因此，腫瘤患者及長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素的患者出現(xiàn)局部感染和發(fā)熱時(shí)考慮諾卡菌感染的可能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)醫(yī)生的重視。