曾 雯， 郭永洪， 伍國(guó)鋒， 安啟萍， 李 娟， 黃 云

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州省人民醫(yī)院， 貴州 貴陽 550002； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 急診神經(jīng)科， 貴州 貴陽 550004)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球性健康問題及致死致殘的主要疾病之一。由于AIS患者免疫力降低，容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和康復(fù)[1]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是AIS患者常見又嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，SAP不僅增加AIS患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，還給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，探索SAP的危險(xiǎn)因素，以期在臨床中給予患者針對(duì)性的干預(yù)處理，對(duì)降低SAP的發(fā)生率具有重要研究意義。本研究選取180例AIS患者，根據(jù)是否并發(fā)SAP，分為SAP組(n=85)和非SAP組(n=95)，分析2組患者相關(guān)資料及部分檢測(cè)指標(biāo)，探索SAP的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月～2017年7月入住NICU的180例AIS患者，參考文獻(xiàn)[4]判斷患者是否發(fā)生SAP，將患者分為病例組(SAP組，n=85)和對(duì)照組(非SAP組，n=95)。SAP組男50例、女35例，70歲以上48例，動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞(atherosclerotic thrombotic cerebral infarction，ATCI)39人(45.9%)、腦栓塞(brain embolism， BE)36人(42.4%)、腔隙性腦梗塞(lacunar infarction，LI)10人(11.8%)；非SAP組男57例、女38例，70歲以上60例，ATCI 40人(42.1%)、BE 44例(46.3%)、LI 11例(11.6%)。2組患者性別、年齡分層及疾病分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的AIS患者符合文獻(xiàn)[5-6]關(guān)于AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病72 h內(nèi)入院、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]評(píng)分為7～42分、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)評(píng)分[8]<15分患者。排除出血性腦卒中患者或短暫性腦缺血發(fā)作患者，排除入住NICU時(shí)長(zhǎng)<3 d，排除發(fā)病時(shí)有明確的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺不張、非感染性肺間質(zhì)病或發(fā)病前有肺部感染的AIS患者，排除入院前診斷為社區(qū)獲得性肺炎[9]的AIS患者。

1.2 方法

使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集表采集患者基本信息(性別、年齡、主要診斷)，暴露因素[入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS，入院時(shí)血清白蛋白(Alb)，入院后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)指標(biāo)。其中EN是指經(jīng)喂養(yǎng)管或者造口輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以滿足機(jī)體的代謝需求[10-11]，分析2組患者是否EN、每日EN量及EN時(shí)長(zhǎng)的差異，并找出SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組在入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)Alb、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、機(jī)械通氣、EN、每日EN量及EN時(shí)長(zhǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組高血壓、冠心病指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各調(diào)查指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of investigation indexes between SAP group and non-SAP group

2.2 發(fā)生ASP危險(xiǎn)的多因素Logistic分析

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，當(dāng)控制其他混雜因素后，入院時(shí)NIHSS≥15分的患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI為2.330～43.125)，行EN的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)是非EN患者的7.977倍(95%CI為1.230～51.726)，吸煙患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)性是非吸煙患者的5.814倍(95%CI為1.543～21.904)。SAP的其他危險(xiǎn)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AIS患者發(fā)生SAP危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of SAP risk

3 討論

SAP是腦卒中患者最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，國(guó)外有研究顯示每年有超過500萬的卒中患者并發(fā)SAP,發(fā)生率為6.1%～53.2%[12-13]。SAP的發(fā)生，不僅增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，更增加了患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，SAP是多個(gè)危險(xiǎn)因素(入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS評(píng)分、吸煙、EN和機(jī)械通氣)共同作用導(dǎo)致的。這與Hannawi等[3]的觀點(diǎn)一致。在本研究中，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分與SAP的發(fā)生密切相關(guān)，入院時(shí)NIHSS≥15分的患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI為2.330～43.125)，表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，其發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)腦卒中之后，患者的血腦屏障甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，在受損的病灶周圍出現(xiàn)自身免疫應(yīng)答。為了限制病灶周圍的免疫應(yīng)答，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的免疫抑制。那么這種免疫抑制的出現(xiàn)，在降低腦部自身免疫應(yīng)答、保護(hù)腦部的同時(shí)，也繼發(fā)了全身性的免疫抑制狀態(tài)[14]，從而降低了患者的全身免疫力?；颊叩纳窠?jīng)功能缺損越嚴(yán)重，由于免疫抑制的存在，導(dǎo)致患者機(jī)體自我保護(hù)能力越低，更容易受到病原菌的攻擊，增加了SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)行EN的AIS患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)比非EN患者高。EN是經(jīng)喂養(yǎng)管或者造口輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以滿足機(jī)體的代謝需求[10-11]。在本研究中，所有EN患者均以鼻胃管方式行人工喂養(yǎng)。正常機(jī)體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，存在正常的咀嚼功能和吞咽反射、咳嗽反射，食管上纖毛細(xì)胞運(yùn)動(dòng)會(huì)清除病原菌在口咽部定植。然而，在AIS患者中，由于疾病導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，多巴胺—P物質(zhì)的活性降低或異常運(yùn)輸，進(jìn)而引起患者吞咽和咳嗽反射下降導(dǎo)致誤吸口腔分泌物或者反流的胃內(nèi)容物。有研究發(fā)現(xiàn)，如果阻斷豚鼠的多巴胺D1受體，豚鼠的吞咽反射將會(huì)受抑制，P物質(zhì)含量將會(huì)降低，豚鼠發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增高。同樣，在老年吸入性肺炎患者機(jī)體里，P物質(zhì)的含量也很低[15]。AIS的發(fā)生可擾亂下丘腦-內(nèi)臟神經(jīng)調(diào)節(jié)體系的功能，引起患者的吞咽反射和咳嗽反射功能下降，從而增加了口腔定植細(xì)菌、口腔分泌物、胃食管反流物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[16]。行EN的患者，由于鼻飼管道的侵入性插入，不僅沒有對(duì)患者誤吸口腔分泌物產(chǎn)生保護(hù)作用，反而消除了由咀嚼、吞咽和咳嗽帶來保護(hù)性機(jī)制，增加了病原菌定植在口腔的機(jī)會(huì)；當(dāng)腦卒中患者誤吸入含有定植病原菌的口腔分泌物，而機(jī)體又處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[17]。同時(shí)，由于鼻胃管的置入，很可能損傷患者食管下端括約肌功能，當(dāng)大量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液快速進(jìn)入患者胃內(nèi)，導(dǎo)致食管下段括約肌壓力降低[18]，再加上患者胃腸道蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致胃排空延遲或障礙，引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)大量潴留，容易出現(xiàn)嘔吐[19]、胃食管反流[20]等胃腸道不耐受癥狀。當(dāng)患者吸入反流的胃內(nèi)容物時(shí)，患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙與SAP的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，煙草中含有各種碳?xì)浠衔?，如異戊二烯，苯和苯并芘，其他主要有毒成分包括尼古丁、一氧化碳，一氧化氮、氰化氫、煙草特異性亞硝化—礦山和各種氧化性重金(砷)，鎘，鉻，鐵，鉛，汞，鎳，釩)[21]。這些有毒物質(zhì)進(jìn)入呼吸道之后，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，不僅剝蝕纖毛上皮，降低纖毛運(yùn)動(dòng)，還破壞細(xì)胞膜上連接蛋白的結(jié)構(gòu)，增加上皮細(xì)胞的通透性[22]。不僅如此，吸煙還抑制了氣道上皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞的保護(hù)作用，有利于肺炎球菌在上皮細(xì)胞的黏附和定植[23]。對(duì)于腦卒中患者，在機(jī)體免疫抑制和吸煙破壞氣道保護(hù)作用的雙重機(jī)制下，SAP發(fā)生的危險(xiǎn)性大大增加。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)SAP是多因素介導(dǎo)的并發(fā)癥，入院時(shí)NIHSS≥15分、入院時(shí)GCS≤11分、糖尿病、吸煙、EN及機(jī)械通氣是AIS患者SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，了解上述SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)提升臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥腦卒中患者SAP發(fā)生的預(yù)警意識(shí)，積極采取有針對(duì)性的防控和干預(yù)措施，盡可能降低患者SAP的發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局，縮短住院日，減輕患者及醫(yī)療體系的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。