張引吉, 翁 浩, 高玉蓓， 付子毅

(1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科， 上海 200000; 2.南京市婦幼保健院， 江蘇 南京 210000)

目前臨床上最常用的終止妊娠的方法是人工流產(chǎn)手術(shù)，為了手術(shù)順利，目前主流的人工流產(chǎn)手術(shù)是無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)，不僅減少手術(shù)中孕婦的疼痛感，而且還可提高手術(shù)安全性[1-2]。丙泊酚是最常用的無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)靜脈麻醉藥物，但存在術(shù)中呼吸抑制等不良反應(yīng)，為避免或克服這一不良反應(yīng)，臨床上常使用右美托咪定和芬太尼等麻醉藥物復(fù)合丙泊酚進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)[3-4]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)的作用；芬太尼的分子結(jié)構(gòu)與嗎啡類似，但鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)約100倍，廣泛應(yīng)用于婦科圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛。右美托咪定和芬太尼在靜吸復(fù)合全身麻醉效能比較顯示，右美托咪定優(yōu)于芬太尼[5]；但也有學(xué)者認(rèn)為右美托咪定和芬太尼均可給用于侵入性手術(shù)的鎮(zhèn)痛，兩者的鎮(zhèn)痛無(wú)明顯差異[6-7]，這兩種藥物在無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果的比較少見(jiàn)報(bào)道。血液中應(yīng)激激素和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是評(píng)估無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)效果的重要參數(shù)之一[8]，本課題將右美托咪定和芬太尼應(yīng)用于無(wú)痛人流手術(shù)，觀察血液應(yīng)激激素和血流動(dòng)力學(xué)部分指標(biāo)，為兩藥的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2014年5月～2017年12月在行人工流產(chǎn)術(shù)女性患者75例，按入院順序隨機(jī)分為右美托咪定組(38例)和芬太尼組(37例)，所有患者均簽署知情同意書(shū)，2組患者年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)等一般情況具有可比性，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)妊娠、無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)、生殖器無(wú)畸形，生殖器無(wú)明顯膿性分泌物，圍術(shù)期未輸血，病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用激素史和(或)有糖尿病史者，心肺功能異常者，體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2、或≤28.05 kg/m2者，伴有免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

術(shù)前禁食6～8 h、禁飲4 h，無(wú)術(shù)前用藥。患者進(jìn)入手術(shù)室，取膀胱截石位，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，常規(guī)開(kāi)放左上肢靜脈通路，右美托咪定組給予靜脈微量泵注右美托咪定 0.5 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，泵注時(shí)間 10 min；芬太尼組給予靜脈緩慢注射芬太尼注射液 1 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)；兩組患者再給予丙泊酚2 mg/kg(西安力邦制藥有限公司)靜脈推注，待患者意識(shí)消失后行人流手術(shù)，專職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)。術(shù)中予丙泊酚 5 mg/(kg·h)泵注射維持麻醉；如患者出現(xiàn)肢動(dòng)、追加丙泊酚30 mg，如術(shù)中氧飽和度(SpO2)<95%、面罩加壓給氧輔助呼吸，心率(HR)<55次/min時(shí)、予阿托品 0.25 mg 靜脈推注，平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg時(shí)、給予麻黃素注射液 15 mg(廣東新峰藥業(yè)股份有限公司)靜脈推注；手術(shù)結(jié)束前 5 min 停止丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激激素和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別在術(shù)前和術(shù)后1 h內(nèi)收集空腹靜脈血，采用放射免疫法或ELISA檢測(cè)患者血清應(yīng)激激素皮質(zhì)醇(Cor)、腎素(Rn)、血管緊張素Ⅰ(A-Ⅰ)、血管緊張素Ⅱ(A-Ⅱ)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。采用邁瑞PMO900監(jiān)測(cè)儀(邁瑞公司，深圳)監(jiān)測(cè)給藥前(T0)，給藥后2 min(T1)，擴(kuò)張宮頸時(shí)(T2)及蘇醒時(shí)(T3)的MAP、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR 和SpO2。操作由同一名檢驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.3.2Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間 記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束0.5 h內(nèi)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為清醒；1分為清醒，可見(jiàn)患者明顯的焦慮、不安或煩躁；2分為清醒，患者定向力較好或安靜；3分為清醒，患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分為患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲睡眠刺激存在反應(yīng)；5分為睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)較遲鈍；6分為睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激沒(méi)有反應(yīng)。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果 分為優(yōu)、良及差，優(yōu)為表情安詳、術(shù)中無(wú)肢體活動(dòng)、術(shù)后也無(wú)不良記憶；良為表情略痛苦、術(shù)中肢體活動(dòng)幅度小、但不影響手術(shù)操作；差為表情極度痛苦、術(shù)中肢體活動(dòng)幅度大、要追加丙泊酚劑量。

1.3.4圍術(shù)期不良反應(yīng) 記錄兩組圍術(shù)期出現(xiàn)的低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、肢動(dòng)和術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、孕周和ASA級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 General information of the two groups

2.2 A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor及Rn

術(shù)前，兩組患者的A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor和Rn比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 h，與芬太尼組比較，右美托咪定組術(shù)后A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH和Rn均降低(P<0.05)，Cor增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor和Rn水平Tab.2 Serum A-Ⅰ, A-Ⅱ, ACTH,Cor and Rn levels before and after operation in both groups

(1)與同組術(shù)前比較，P<0.05；(2)與右美托咪定組術(shù)后1 h比較，P<0.05

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組患者T0的BP、HR和SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與芬太尼組比，右美托咪定組T1～T3時(shí)BP、HR和SpO2明顯增高(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間

與芬太尼組比，右美托咪定組術(shù)后0.5 h內(nèi)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間明顯減少(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 鎮(zhèn)痛療效

右美托咪定組患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良37例(97.37%)；芬太尼組患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良31例(83.78%)；與芬太尼組比，右美托咪定組的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率較高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

(1)與芬太尼組比較，P<0.05圖1 兩組患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)比較Fig.1 Hemodynamics of patients in the two groups during perioperative period

組別Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)喚醒時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)右美托咪定組3.2±0.7 11.5±2.6 13.4±5.1 芬太尼組 4.3±0.9 14.8±2.9 19.8±5.9 t5.917 5.192 5.030 P0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(n,%)Tab.4 Comparison of analgesic effects between the two groups

2.6 圍術(shù)期不良反應(yīng)

右美托咪定組患者發(fā)生1例低血壓、1例呼吸抑制和1例心動(dòng)過(guò)緩，芬太尼組患者發(fā)生2例低血壓、1例呼吸抑制、2例心動(dòng)過(guò)緩、2例肢動(dòng)和3例術(shù)后惡心嘔吐，與右美托咪定組比，芬太尼組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率較高(χ2=4.629,P=0.031)。

3 討論

全身麻醉是無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，在無(wú)痛人流術(shù)中單用丙泊酚可引起頭暈與惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9]，為了確保麻醉效果、減少術(shù)中不良反應(yīng)，常需合并應(yīng)用芬太尼或右美托咪。

右美托咪定可與腦干的藍(lán)斑區(qū)域的α2受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺素釋放和阻滯疼痛信號(hào)傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，右美托咪定與丙泊酚聯(lián)用可增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效果，但對(duì)應(yīng)激激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[10-12]。本研究結(jié)果顯示，與芬太尼組比，右美托咪定組在行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：(1)右美托咪定組術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短，可能與右美托咪定半衰期較短及無(wú)蓄積作用相關(guān)，兩藥的說(shuō)明書(shū)顯示芬太尼消除半衰期為3.7 h，右美托咪定消除半衰期為2.0 h；(2)右美托咪定組的麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于芬太尼組，芬太尼組部分患者主訴術(shù)后宮縮痛，大量的文獻(xiàn)報(bào)道也報(bào)道了類似的結(jié)果，如單次注射1.0 μg/kg右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0 g/kg的芬太尼相當(dāng)[13]，羅哌酚聯(lián)合芬太尼或右美托咪定均可為正常血容量的健康豬提供穩(wěn)定的血流變環(huán)境，但與芬太尼比，右美托咪定的鎮(zhèn)痛劑量更低，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果更佳，提示右美托咪定的鎮(zhèn)痛效率較高[14]，手術(shù)疼痛可降低機(jī)體的NK 細(xì)胞減少，促進(jìn)交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸活化，右美托咪定可通過(guò)提高圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，該鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠的非動(dòng)眼睡眠[15]；(3)右美托咪定組圍術(shù)期的應(yīng)激素(A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor和Rn)和血流動(dòng)力學(xué)(BP、HR和SpO2)指標(biāo)雖有改變，但改變幅度較小，對(duì)呼吸循環(huán)的影響較小，芬太尼與丙泊酚聯(lián)用能提高麻醉鎮(zhèn)痛作用，但芬太尼與丙泊酚均有呼吸抑制的效果，因此圍術(shù)期患者的HR明顯減慢，容易出現(xiàn)呼吸抑制或抽搐等不良反應(yīng)[16-18]；經(jīng)靜脈注射，分布在藍(lán)斑核的右美托咪定促使腎上腺素能α2受體活化，抑制機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)，使兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素的生成減少，減弱圍術(shù)期的應(yīng)激素生成[19]；類似的結(jié)果也可見(jiàn)右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)機(jī)械通氣的患者也具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，且具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性并縮短拔管時(shí)間[20]，可見(jiàn)右美托咪定具有確切地穩(wěn)定應(yīng)激素及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用；(4)右美托咪定組的術(shù)后無(wú)惡心嘔吐案例，與右美托咪定可直接和間接抑制惡心嘔吐有關(guān)，右美托咪定可作用中樞和其他部位的α2受體，直接抑制惡心嘔吐，另外，右美托咪定抑制交感張力，減少兒茶酚胺釋放，間接抑制惡心嘔吐[21-23]。

綜上所述，與芬太尼比，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果滿意，圍術(shù)期對(duì)應(yīng)激激素和血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，右美托瞇定在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更理想。