于 琦, 莊 梅

(1.貴陽市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 心內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004)

心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation，AF)是老年人群最常見的心律失常之一，以缺血性卒中為代表的血栓栓塞性事件是其主要危害[1]，因此預(yù)防卒中成為非瓣膜病AF患者綜合管理的首要內(nèi)容。與CHADS2評分相比， CHA2DS2-VASc評分更被歐美指南所推薦[2-4]，但在我國AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評估中，兩種評分系統(tǒng)優(yōu)劣性比較的具體數(shù)據(jù)尚不多見。近年，新型口服抗凝藥因作用肯定、劑量固定及無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能等優(yōu)勢逐漸被認(rèn)可[5-6]，已廣泛應(yīng)用于老年AF患者，但因其價(jià)格昂貴及少有臨床試驗(yàn)，用于75歲以上的AF患者較少，口服抗凝藥華法林仍然是非瓣膜病75歲以上AF人群抗凝治療的基石。本研究分別運(yùn)用CHADS2和CHA2DS2-VASc兩種卒中評分、HAS-BLED出血評分量化分析我國老年非瓣膜病AF患者卒中或出血風(fēng)險(xiǎn)，探討不同評分方法的差異，尋求安全有效的抗栓方案。

1 材料與方法

1.1 對象

收集2014年11月～2015年12月心血管內(nèi)科門診及住院的非瓣膜病AF患者100例，平均年齡(72.59 ± 4.99)歲，分為65～74歲及≥75歲兩組，所有入選患者簽署知情同意書，納入患者的基礎(chǔ)資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖和(或)24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷為陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)術(shù)后及甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并AF。記錄入選患者年齡、性別、既往史(有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、其它系統(tǒng)性栓塞、肝及腎功能受損、出血、酗酒、合并藥物情況等)。

1.2 方法

1.2.1血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估 CHADS2評分系統(tǒng)： 總分6分，其中，年齡≥ 75歲、充血性心力衰竭、高血壓病史和糖尿病病史各為1分，腦卒中或TIA史各為2分；≥2分為高危組，1分為中危組，0分為低危組。 CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)： 總分9分，其中，年齡65～74歲、充血性心力衰竭、高血壓病史、糖尿病史、血管疾病(心肌梗死、周圍血管病和動(dòng)脈斑塊病史)、女性各為1分，年齡≥75 歲、腦卒中或TIA史各為2分；≥2分為高危組，1分為中危組，0分為低危組。

表1 100例老年非瓣膜病AF患者基礎(chǔ)資料Tab.1 Baseline data of 100 cases of elderly patients with non-valvular AF

1.2.2出血風(fēng)險(xiǎn)評估 采用HAS-BLED評分：總分9分，高血壓、肝功能異常、腎功能異常、卒中、出血、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International Normalized Ratio，INR)易變、高齡(≥ 65歲)、藥物、酒精各1分，≥ 3分定義為出血高風(fēng)險(xiǎn)。其中，“高血壓”定義為收縮壓>160 mmHg，“腎功能異?！倍x為長期透析、腎移植、或血清肌酐≥200 μmol/L，“肝功能異?！倍x為慢性肝病或肝功能異常(膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶高于正常上限的3倍)，“出血”是指既往出血史和(或)出血易感性，“國際標(biāo)準(zhǔn)化比值易變”指該比值穩(wěn)定或處于治療范圍內(nèi)的時(shí)間<60 %，“藥物、酒精”是指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物或酗酒等。

1.2.3臨床事件定義 血栓事件包括卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心房血栓或外周血管栓塞，出血事件包括大出血和小出血(大出血指顱內(nèi)出血、血色素下降超過50.0 g/L及需要輸2個(gè)單位以上的紅細(xì)胞，小出血包括除前述情況外的皮下血腫、消化道出血(未達(dá)大出血標(biāo)準(zhǔn))、血痰等?！半p向事件”：隨訪期間既發(fā)生血栓事件，也發(fā)生出血事件。

1.3 治療方案

研究對象分別行CHADS2及CHA2DS2-VASc評分，但按CHADS2評分系統(tǒng)下不同的危險(xiǎn)分層去選擇抗栓方案，低危組患者(CHADS2=0分)不予抗凝治療，中危組(CHADS2=1分)及高危組(CHADS2≥2分)患者予劑量調(diào)整的華法林口服(65～74歲組INR 2.0～3.0，≥75歲INR 1.6～2.5[7])。隨訪期間，分別觀察臨床事件在兩種評分系統(tǒng)中不同危險(xiǎn)分層的發(fā)生情況。所有的患者均進(jìn)行華法林的知識教育，以提高治療的依從性。

1.4 隨訪內(nèi)容

隨訪(1.0±0.2)年，定期(分別為1、2、3、6、9、12個(gè)月)收集患者卒中/TIA、心功能情況、血壓、外周血管栓塞、肝腎功能、出血情況、是否使用相互作用的藥物、酗酒以及INR值等，同時(shí)采用CHADS2、CHA2DS2-VASc及HAS-BLED動(dòng)態(tài)評估患者血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHADS2、CHA2DS2-VASC評分的危險(xiǎn)分層

與CHADS2評分系統(tǒng)比較，CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)的中、高危組患者比例顯著增高，低危組患者比例顯著降低(P<0.001)，見表2。

表2 CHADS2、CHA2DS2-VASC兩種評分系統(tǒng)的危險(xiǎn)分層(n，%)Tab.2 Risk stratification of two kinds of scoring system

2.2 CHADS2、CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分層與臨床事件

定期隨訪患者臨床事件的發(fā)生情況，結(jié)果顯示CHADS2評分系統(tǒng)中,隨著風(fēng)險(xiǎn)分層的增加,臨床事件的發(fā)生情況增加(P<0.05)，但卒中事件主要發(fā)生在低危組患者，見表3。CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)中，隨著風(fēng)險(xiǎn)分層的增加,不良事件的發(fā)生情況增加(P<0.001)，見表4。

表3 CHADS2評分系統(tǒng)危險(xiǎn)分層與臨床事件(n,%)Tab.3 The risk stratification of CHADS2 scoring system and the clinical events

表4 CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)危險(xiǎn)分層與臨床事件(n，%)Tab.4 The risk stratification of CHA2DS2-VASC scoring system and the clinical events

2.3 HAS-BLED評分與出血事件

隨訪期間，發(fā)生出血事件10例(表5)，HAS-BLED評分≥ 3分患者發(fā)生出血事件占總出血事件80%，1分及2分組患者發(fā)生出血事件各占總出血事件的10%(P<0.001)，見表5。

表5 HAS-BLED評分與出血事件Tab.5 HAS-BLED scores and bleeding events

3 討論

隨著我國人口不斷老齡化,老年AF患者總體數(shù)量會更進(jìn)一步加大。非瓣膜病AF不僅占整個(gè)AF患者的65.2%[8],而且其發(fā)生卒中事件的概率是正常人的5倍,當(dāng)患者有卒中及短暫性腦缺血(Transient Ischemis Attack,TIA)史，再次發(fā)生卒中事件的概率是正常人的10倍[9]。因此，規(guī)范合理的使用卒中評分系統(tǒng)以篩查老年非瓣膜病AF患者中的風(fēng)險(xiǎn)人員以及有效抗凝治療是預(yù)防AF相關(guān)性卒中的臨床工作重點(diǎn)。

本研究對100例老年非瓣膜病AF患者分別進(jìn)行CHADS2及CHA2DS2-VASc評分以評估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，從危險(xiǎn)分層來看，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)所篩選的高危人群比例顯著高于CHADS2評分系統(tǒng)；將CHADS2評分系統(tǒng)中的低危人群重新采用CHA2DS2-VASc評分后,被界定為中、高危人群。此結(jié)論和近年來歐美研究結(jié)論相似[10]。從隨訪期間臨床事件的發(fā)生情況來看，CHADS2評分系統(tǒng)中低危組患者因未行抗栓治療，仍有卒中事件的發(fā)生，且占總卒中人群的50%，因此，CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)可能較好識別我國老年非瓣膜病AF低危及高危組患者。同時(shí)也提示了CHADS2評分系統(tǒng)中的低危組患者并不是正真意義上的“低危人群”， 如按血栓栓塞低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測不予抗栓治療，可能不足以避免血栓栓塞事件的發(fā)生。這也和以歐美人群為對象的研究結(jié)果相似[11]。

與CHADS2評分系統(tǒng)比較，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)更加細(xì)化了卒中危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、外周血管病變等。這樣細(xì)化是有研究數(shù)據(jù)支撐的，就年齡相關(guān)性而言，F(xiàn)ramingham研究表明，AF卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加是隨年齡增加而呈指數(shù)增長[12]；而性別差異對AF患者卒中發(fā)生的影響在Lane和Lip[13]的研究中也得到了證實(shí)；另外，Olesen等[14]的研究中也提到了外周血管病變對AF患者卒中發(fā)生的影響?；趪獾谋姸嘌芯考氨狙芯康慕Y(jié)果，我們認(rèn)為，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對于我國老年非瓣膜病AF患者可能適用，且在AF卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估中較CHADS2評分系統(tǒng)可能更具有優(yōu)勢。

在選擇抗栓治療的同時(shí)，須平衡抗栓的獲益與出血的風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED是評估出血風(fēng)險(xiǎn)簡單易行的評分方法。在本研究的隨訪期間，發(fā)生出血事件共10例，其中評分≥3分患者8例(80%)，與HAS-BLED評分系統(tǒng)中出血高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測結(jié)果一致。此外，該評分系統(tǒng)中所包含的評估項(xiàng)目，除INR值以外，其余在啟動(dòng)抗凝治療方案前均可獲得，使HAS-BLED評分對出血風(fēng)險(xiǎn)的評估更具預(yù)測性。在抗凝治療前臨床醫(yī)師可通過健康教育和針對性治療去糾正出血的危險(xiǎn)因素，如控制血壓、戒酒等手段以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，增加非瓣膜病AF患者抗凝治療的機(jī)會，以減少臨床事件的發(fā)生。因此，CHA2DS2-VASC評分結(jié)合HAS-BLED評分能更好地識別雙重風(fēng)險(xiǎn)的患者，在此血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，華法林抗凝治療可能降低我國老年非瓣膜病AF患者的卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究隨訪期間，“雙向事件”的發(fā)生主要集中在高齡組人群，因此，隨著年齡的增加，“雙向事件”的發(fā)生增多，該類患者預(yù)后差，更需優(yōu)化抗栓管理。雖然在華法林抗凝治療下，隨訪期間仍有臨床事件的發(fā)生，但無患者因卒中/出血事件致死。有研究證實(shí)，AF患者在有效抗凝治療中，即使發(fā)生卒中，其嚴(yán)重程度以及死亡率也比不抗凝/抗凝不足低[15]。因此，充分的健康教育、合理的抗凝治療及定期評估卒中/出血風(fēng)險(xiǎn)是老年非瓣膜病AF患者臨床受益的關(guān)鍵。本研究也存在一定的局限性。首先，入選的研究樣本量相對較少，且未納入經(jīng)冠脈造影診斷明確的冠心病患者,對于該類患者尤其是急性冠脈綜合征合并AF患者的特殊抗凝治療數(shù)據(jù)暫缺；其次，CHA2DS2-VASC評分本身具有一定的主觀性，如對血管疾病的評估，患者沒有提供相關(guān)病史不等同不存在相應(yīng)的血管疾病，可導(dǎo)致實(shí)際評分偏低。另外，因研究周期較短，未追蹤患者后續(xù)臨床事件的發(fā)生情況。