趙 雪， 張明輝

(1.北京懷柔醫(yī)院 影像科, 北京 101400； 2.臨沂市人民醫(yī)院 東醫(yī)療區(qū)影像科， 山東 臨沂 276034)

肛周膿腫和肛瘺是常見的炎癥性疾病，是由于腺體引流導(dǎo)管不通，引發(fā)內(nèi)外括約肌間膿腫，導(dǎo)致肛腺的急性化膿性感染[1-2]。這類膿腫一般會導(dǎo)致兩種結(jié)果，一種是經(jīng)過自發(fā)的引流路徑流入肛管后恢復(fù)正常，另一種是因?yàn)橐鞑粫硰亩鴮?dǎo)致急性肛周膿腫，這類狀況一般都需要將膿腫切開或進(jìn)行引流[3-4]。但是很大比例的患者都會忽略這一過程的診治，最后急性肛周膿腫病情發(fā)展為肛瘺，影響到肛門括約肌從而引發(fā)大便失禁[5]。因此，提早發(fā)現(xiàn)內(nèi)外括約肌間隙內(nèi)的感染及在肛管內(nèi)口的感染、及時的干預(yù)治療是避免疾病從急性階段進(jìn)展到慢性階段的重要因素[6]。目前臨床判斷和評估這種疾病的主要方法為肛周指診[7]，但肛周指診僅能檢測肛周膿腫及骨肛管間隙膿腫患者，對括約肌間及肛提肌膿腫肛周指診效果較差，故需通過3.0T磁共振多序列成像技術(shù)檢查提高診斷的準(zhǔn)確性[10]。為此，本研究探討3.0T磁共振多序列成像在肛周膿腫及肛瘺疾病診斷分型中的應(yīng)用價值，為疾病的早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2017年6月疑似肛周膿腫患者(n=161)或者肛瘺患者(n=76)237例，年齡20～77歲、平均45.7 歲，其中男133例、女104例。臨床主要特征為肛門周圍局部疼痛、皮膚紅腫并伴隨液體滲出、局部皮溫升高，患者有較強(qiáng)的疼痛感，部分患者局部按壓有波動感或者硬結(jié)；研究已通過院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者先行3.0TTX多源磁共振檢查，患者手術(shù)后行病理檢查明確肛周膿腫或肛瘺。

1.2.1TTX多源磁共振檢查 患者行磁共振檢測(飛利浦Achieva3.0TTX多源磁共振)，采用軸位、矢狀位、冠狀位快速梯度回波序列增強(qiáng)掃描。所有患者的磁共振報告和結(jié)論都通過兩位放射科醫(yī)師進(jìn)行意見統(tǒng)一后得出。

1.2.2病理學(xué)檢查 所有患者TTX多源磁共振檢查后行肛周膿腫切除或肛瘺切除術(shù)，取標(biāo)本送病理科行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分析3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分期、分型及肛瘺分型的準(zhǔn)確性，(2)分析3.0T磁共振多序列成像的漏診情況，(3)對比3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效，(4)分析肛周膿腫分級與Van Assche評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肛周膿腫分期、分型及漏診情況

161例肛周膿腫患者通過3.0T磁共振多序列成像檢出，與病理結(jié)果基本一致，3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分期準(zhǔn)確率為98.76%(159/161)，有2例中期誤診為早期，見表1。3.0T磁共振多序列成像判斷肛周膿腫分型準(zhǔn)確率98.76%(159/161)，有2例4型誤診為5型，見表2。對161例肛周膿腫患者進(jìn)行分型時有4個內(nèi)口漏診、1個主管漏診及4個支管漏診，主要原因是其內(nèi)口及瘺管較窄，在3.0T磁共振多序列成像中不能夠清晰顯示所導(dǎo)致，3.0T磁共振多序列成像與病理結(jié)果進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分期的準(zhǔn)確性(n=161)Tab.1 Accuracy of 3.0T MR multi-sequence imaging in the diagnosis of perianal abscess staging

2.2 肛瘺分型

76例肛痿患者通過3.0T磁共振多序列成像診出，與病理學(xué)診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確性為96.05%(73/76)，有3例括約肌間型肛瘺誤診為復(fù)雜性肛瘺。見表4。

表2 3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分型的準(zhǔn)確性(n=161)Tab.2 Accuracy of 3.0T MR multi-sequence imaging in the diagnosis of perianal abscess type

表3 3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分型的漏診情況(n=161)Tab.3 Misdiagnosis of perianal abscess by 3.0T MR multi-sequence imaging

表4 3.0T磁共振多序列成像診斷肛瘺分型的準(zhǔn)確性(n=76)Tab.4 Accuracy of 3.0T MR multi-sequence imaging in diagnosis and classification of anal fistula

2.3 3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效

3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效比較，3.0T磁共振多序列成像檢測患者有效率(92.82%)與病理檢查Ⅰ期的治療結(jié)果(99.16%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.4 肛周膿腫分級與Van Assche評分的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，肛周膿腫與Van Assche評分(r=0.921，P<0.01)具有相關(guān)性，見表6。

表5 3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效比較(n,%)Tab.5 Root therapy of 3.0T MR multi-sequence imaging in diagnosis and pathological examination of pase I

表6 肛周膿腫分級與Van Assche評分的相關(guān)性Tab.6 The correlation between the grade of perianal abscess and Van Assche score

3 討論

肛周感染性疾病屬于常見疾病，主要原因是由病原微生物感染肛周腺體，導(dǎo)致肛管內(nèi)直腸周圍軟組織出現(xiàn)化膿所引發(fā)[11-12]，其臨床特征為肛周膿腫以及肛瘺[13]。3.0T磁共振多序列成像能夠有效檢測到肛周感染性疾病的軟組織發(fā)生病變，可清晰顯示直腸的一些結(jié)構(gòu)，可以對肛周感染的病變部位數(shù)量、大小和肛瘺瘺管等方面進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，能夠?qū)χ贫茖W(xué)的治療方案提供理論數(shù)據(jù)[14]。

傳統(tǒng)的肛周感染性疾病影像學(xué)檢查方法主要是腔內(nèi)超聲、瘺管造影以及螺旋CT掃描等[15]。之前檢測肛周感染性疾病的常規(guī)檢查方法為瘺管造影，但通過研究發(fā)現(xiàn)，此種檢查方法與手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行比較，一致率較差，一般比例低于 20%；瘺管造影能夠確定瘺管的分布、數(shù)目以及走向，但其沒有辦法確定瘺管與肛門內(nèi)外括約肌之間的關(guān)系以及擴(kuò)散病灶與肛提肌之間的關(guān)系[16]。三維肛管內(nèi)超聲能夠?qū)Ω刂苣撃[進(jìn)行清晰的顯示，并且能夠?qū)Ω丿泝?nèi)口位置進(jìn)行準(zhǔn)確的辨別，還可以明確瘺管主支的具體走行及支管的具體數(shù)目，但是結(jié)論的準(zhǔn)確性容易被操作人員的經(jīng)驗(yàn)和水平所影響，并且超聲沒有辦法對深部膿腫進(jìn)行顯示，不能區(qū)分炎性病變和纖維組織[17]。CT可以較為精確地顯示盆底膿腫，但是其存在電離輻射的缺點(diǎn)，對分辨肉芽腫性瘺管、括約肌以及盆底肌肉的纖維化存在一定程度上的困難[18]。3.0T磁共振多序列成像可以從多平面以及多角度上進(jìn)行病變的顯示，可以對瘺管與肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌等周圍鄰近組織的關(guān)系以及可以區(qū)分病變與疤痕進(jìn)行充分顯示，因此磁共振成為了手術(shù)前判斷肛周膿腫和肛瘺的關(guān)鍵手段。目前磁共振成像最為常見的序列主要有平掃 SE T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR，關(guān)于T1WI 脂肪抑制多期動態(tài)增強(qiáng)掃描的研究較少見[19]。瘺管內(nèi)口、行徑以及肛周膿腫在T1WI上表現(xiàn)出低信號， T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR上表現(xiàn)出高信號，因此T2WI脂肪抑制以及STIR 等對肛周膿腫和肛瘺診斷的關(guān)鍵意義。MRI平掃已經(jīng)足以用于肛瘺的診斷，如果進(jìn)行增強(qiáng)檢查會提升患者的的經(jīng)濟(jì)壓力。但是，肛瘺的內(nèi)口與手術(shù)中肛門括約肌切開的范圍和程度有直接關(guān)系，遺漏的內(nèi)口和支管是引發(fā)肛瘺病情反復(fù)的重點(diǎn)，因此內(nèi)口的定位具有重要作用。然而，MRI平掃對一些內(nèi)口較小以及管徑較窄的瘺管一般較難顯示，T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描會使富含血管的內(nèi)口壁和瘺管壁顯著強(qiáng)化，與T1WI及T2WI脂肪抑制序列相比，能夠探索到更多的瘺管、內(nèi)口、分支以及膿腔。軸面增強(qiáng)掃描對顯示瘺管與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置最理想，冠、矢狀面掃描，可將肛提肌進(jìn)行完整地顯示，對確定瘺管的位置、行程及肛提肌上下方的膿腫有重要作用[20]。

本研究表明，3.0T磁共振多序列成像對肛周膿腫及肛瘺的診斷準(zhǔn)確率較高。另外，3.0T磁共振多序列成像對膿腫分期診斷相對病理結(jié)果部分病情程度較輕，推測可能與病情發(fā)展具有一定關(guān)系，但是也不排除與檢查操作人員主觀評價以及操作技巧具有一定程度的關(guān)系。3.0T磁共振多序列成像對肛瘺的檢測也存在較為理想的效果，本次研究表明肛瘺患者都可以檢出，本次研究表明，3.0T磁共振多序列成像檢測肛瘺直管的準(zhǔn)確率高達(dá)100%，但支管存在漏診且都為復(fù)雜型肛瘺，推測3.0T磁共振多序列成像對復(fù)雜性肛痿的檢測仍然存在一些缺陷，推測與矢狀面、冠狀面掃查不便具有一定程度的關(guān)系，因此容易對高危復(fù)雜性肛瘺造成漏診的現(xiàn)象，且檢查操作人員如果僅僅注重肛管周圍病灶的檢測可能會加深提升漏診的概率，應(yīng)該引起檢查操作人員的注意。肛周膿腫分級與Van Assche評分呈顯著相關(guān)性，表明3.0T磁共振多序列成像能夠?qū)Ω刂苣撃[和肛瘺改變程度進(jìn)行客觀評價。

綜上所述，3.0T磁共振多序列成像對肛周膿腫與肛瘺的診斷分型具有重要意義，能夠有效的對肛周膿腫、肛瘺的不同類型及病情程度進(jìn)行預(yù)測，從而為采取個性化治療提供理論指導(dǎo)。