□文/王 櫻

淮安，是我們敬愛的開國總理周恩來的故鄉(xiāng)，能夠在這片土地上從事民生工作是我的榮幸。20年前，一個偶然的機會讓我告別了已經(jīng)工作了十年的醫(yī)務(wù)崗位，來到了市醫(yī)保中心，成為一名總理故鄉(xiāng)的醫(yī)保工作者，開始了從為單個病員的服務(wù)到向醫(yī)療保障體系的拓展和延伸。在這里，回顧一下我從事醫(yī)保以來的幾個工作片段。

想當初起步維艱，一切從零開始。2000年冰冷的嚴冬，我們沒有辦公用房，沒有取暖設(shè)備，找個廠房就開始了在醫(yī)保病歷上蓋鋼印的工作。為了省力，在鋼印的把手上套了一個鐵管，一干就是四個小時，手凍裂了、膀子酸了，第二天上班的時候，連手臂都伸不直了。沒有醫(yī)保信息系統(tǒng)，我們就人工審核醫(yī)療項目明細，手工計算報銷金額。每天處理著排成長隊的人員的醫(yī)療費用結(jié)算，頭都沒辦法抬，上洗手間都帶著小跑，晚上夢囈中藥品名稱和數(shù)字在頭腦中打架……就這樣，我從最基本的工作做起，俯下身去干活，抬起頭來做事，不等不靠，不挑不揀，哪里急到哪里忙。從加蓋鋼印到發(fā)放病歷，從核對名單到審查藥品，從計算費用到報銷結(jié)賬，從接待來信來訪到組織社區(qū)宣傳，和其他同志一道，白天忙完業(yè)務(wù)，晚上還要熟悉政策、學習醫(yī)保知識，根本就無暇考慮自己的個人得失。這些年來，我牽頭并參與完成多項醫(yī)保政策、管理流程的調(diào)整論證工作，實施醫(yī)保運行的多項業(yè)務(wù)，在平凡的崗位上不辱使命。

政策決定著醫(yī)保框架結(jié)構(gòu)，而信息化管理就是騰飛的翅膀。2001年，學醫(yī)出身的我，被領(lǐng)導(dǎo)安排負責中心端的醫(yī)療監(jiān)管程序和醫(yī)院端所有應(yīng)用程序的設(shè)計與把關(guān)。這是醫(yī)保信息系統(tǒng)最核心的內(nèi)容，也是最難把握的業(yè)務(wù)，它既要符合淮安市醫(yī)保整體的運作要求，還要滿足各家醫(yī)院不同的管理要求。面對這項全新的工作，面對這次艱難的挑戰(zhàn)，我深知擔子之重但別無選擇，自己給自己立下軍令狀：只許成功，不許失敗。2006年，隨著居民醫(yī)保的啟動，淮安市醫(yī)保信息系統(tǒng)進入金保系統(tǒng)時代，我又擔任了整個系統(tǒng)開發(fā)小組的組長。開發(fā)工作難度大，任務(wù)重，時間緊，留給我們的只有短短三個月時間。我們根據(jù)居民參保的特點，借鑒淮安市基本醫(yī)療保險一些好的做法，并充分征求方方面面意見，幾易其稿，終于出臺了登記繳費、就醫(yī)、家庭病床管理等三個配套辦法。我著手設(shè)計圖表，整理出參保登記和門診、住院、門特等流程圖10余幅，編寫培訓(xùn)教材及政策問答。同時，淮安市醫(yī)保部門還與開發(fā)公司一道認真研究有關(guān)需求方案，形成了近4萬字的需求報告。因為是邊開發(fā)邊測試邊修改，一個程序的改動都可能對其它程序造成影響，測試工作量成倍增加。從類別劃分是否科學、結(jié)算是否準確、界面是否友好、表式是否美觀等方面都要挑毛病，找不足，及時進行修正。甚至對因操作失誤導(dǎo)致的問題都要考慮周全，做到滴水不漏。測試現(xiàn)場成了名副其實的戰(zhàn)場，不分上下班時間，沒有周末、節(jié)假日，中午、晚上都是盒飯，以至于后來大家看到盒飯都有點難以下咽……對此，軟件公司的開發(fā)人員也禁不住感慨：到過很多地方研發(fā)程序，還沒有遇見過像你們淮安醫(yī)保這樣能一天十幾個小時配合測試，甚至連節(jié)假日都撲在上面的。由于測試工作的努力，上線后沒有發(fā)生一例因為程序問題而導(dǎo)致的結(jié)算錯誤，淮安成為蘇北五市唯一的上線一次性成功的城市?；窗彩嗅t(yī)保部門又順利完成總共200家機構(gòu)的安裝、調(diào)試，系統(tǒng)運行情況良好，確保了7月1日順利啟動。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)歷，極大地豐富了我醫(yī)保工作的內(nèi)涵，給我以后的各項業(yè)務(wù)能力帶來了非常重要的提升。

提到淮安，醫(yī)保人都免不了會想到“病種分值結(jié)算”；因為“病種分值結(jié)算”，大家知道了“淮安醫(yī)保有個王櫻”！醫(yī)保之初，由于條件所限，醫(yī)保對定點醫(yī)院實行按項目結(jié)算。短短兩三年，醫(yī)療費用如雨后春筍般瘋長，次均住院醫(yī)療費用年均增幅達到39.6%，當期基金已面臨赤字。為了更好地保護參保職工利益，控制醫(yī)療費用的過快增長，調(diào)動醫(yī)院自我成本控制的積極性，引導(dǎo)合理醫(yī)療、因病施治，最大限度地規(guī)避現(xiàn)有醫(yī)保支付方式中分解住院、推諉病人等種種弊端，在中心領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，2003年初我又一次擔起了攻堅項目的牽頭人，和同志們一道研究被視為醫(yī)保世界難題的結(jié)算辦法。該辦法巧妙吸收模糊數(shù)學的思想，既體現(xiàn)不同病種的醫(yī)療消耗比例關(guān)系，又使病種具體的醫(yī)療費用模糊化，創(chuàng)新地開展了總額控制下的病種分值結(jié)算辦法。作為第一個“吃螃蟹”的人，當時所有的創(chuàng)意、思路、方案、步驟、對策都要自己去拿，還要面對許多質(zhì)疑、刁難、風言風語。但是，我們清楚地認準了創(chuàng)新方向，自信決策機制調(diào)節(jié)，彰顯宏觀管理的優(yōu)勢。開弓沒有回頭箭！我們不畏辛苦一家一家醫(yī)院地跑，科長說不通就找院長……最終得到了二十多萬例出院病人的數(shù)據(jù)，想辦法編程統(tǒng)計分析，通過“德爾菲法”征求醫(yī)院專家的意見，擬定常見病例的病種分值，還先后建立了病種分值定期調(diào)整、危重病例專家特例單議、醫(yī)院互審、誠信管理、定點醫(yī)師、信息公開、醫(yī)保駐院代表服務(wù)等制度，確定了較為成熟的病種分值結(jié)算辦法。通過16年來的持續(xù)實踐，該辦法及時扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鹪?jīng)收不抵支的狀況，并實現(xiàn)三方共贏，使醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、醫(yī)院競爭有秩序、患者得到合理治療，也受到了上級領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)內(nèi)同行的高度肯定。目前,全國已有幾十個地方自發(fā)學習借鑒實施了病種分值結(jié)算辦法，取得了良好的效果，為中國特色的醫(yī)保支付方式創(chuàng)新留下了濃墨重彩的一筆。

“天生、地養(yǎng)、人為”是中國人信奉的立足法則。時光荏苒，我幸運趕上了醫(yī)保開天辟地的機遇，也很幸運事業(yè)給了我品嘗苦和累的機會，很幸運遇到了信任支持的領(lǐng)導(dǎo)和一群有責任擔當?shù)耐聜儭?0年，在歷史長河中只是一個短暫的瞬間，中國的醫(yī)保也許正踏上新的起跑線，人民的事業(yè)是值得將冰心奉獻的玉壺。愿不忘初心，望方得始終！