何靚 饒竹青 王建 徐同鵬

摘要：目的：探討PBL聯(lián)合MDT模式在臨床胃癌教學(xué)中的效果。方法：選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院2013—2015年在腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生共59名，隨機分為實驗組（PBL+MDT教學(xué)法）和對照組（LBL教學(xué)法），分別按照各組教學(xué)模式進行臨床教學(xué)，比較兩組教學(xué)效果以及教學(xué)滿意度的差異。結(jié)論：胃癌的PBL-MDT模式有助于提高規(guī)培生臨床綜合思維以及實踐能力，值得今后加以進一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：PBL；MDT；胃癌；臨床教學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）05-0160-03

胃癌在我國發(fā)病率與死亡率居國內(nèi)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[1]，隨著胃癌患者數(shù)量的激增以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進步，有關(guān)胃癌的腫瘤學(xué)知識發(fā)展迅猛，與各個學(xué)科知識點交叉日益增多。近年來，胃癌治療已趨向于多學(xué)科綜合治療（multi disciplinary treatment，MDT）和個體化診療模式。MDT最早在20世紀90年代由美國安德森腫瘤中心提出，提倡以患者為中心，合理應(yīng)用現(xiàn)有各種有效治療手段，制定最適合患者的個體化治療方案，以期獲得最佳治療效果[2]。目前MDT診療模式已成為胃癌治療的主流趨勢[3]。

20世紀60年代加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早提出以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)模式[4]，這是一種以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的教師授課（lecture based learning，LBL）相比，具有開拓學(xué)生創(chuàng)新思維，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，越來越受到教學(xué)工作者和學(xué)生的青睞[5]，在我國，PBL教學(xué)仍局限于一個學(xué)科領(lǐng)域，不利于學(xué)科間交融[6]，以MDT診療模式為導(dǎo)向的PBL教學(xué)有利于打破這種學(xué)科間的壁壘，以更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力。

2013年教育部、衛(wèi)生部等多部門聯(lián)合開展臨床醫(yī)學(xué)“5+3”人才培養(yǎng)模式改革，醫(yī)教協(xié)同，共同促進臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（簡稱規(guī)培生）的規(guī)范化培養(yǎng)模式改革，在我院腫瘤科開展規(guī)范化培訓(xùn)過程中，以PBL教學(xué)模式為基礎(chǔ)，以MDT小組引領(lǐng)，對規(guī)培生的臨床教學(xué)進行了大膽探索，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院2013—2015年在腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生共59名，隨機分為實驗組和對照組，實驗組共29人，男性15名，女性14名，平均年齡為（25.6±1.6）歲；對照組30人，男性16名，女性14名，平均年齡（25.7±1.4）歲，兩組年齡、性別、離校成績及無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。納入標準：（1）自愿參加本研究，并簽署知情同意書；（2）無嚴重精神及傳染性疾病。

（二）研究方法

所有教學(xué)案例均來自于臨床的胃癌患者，每周對規(guī)培生進行一次集中教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容圍繞胃癌TNM分期、臨床癥狀、治療、預(yù)后四方面進行。所有臨床帶教教師均由胃癌診治經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師擔(dān)任，教學(xué)教材結(jié)合2016版NCCN胃癌治療指南。

1.試驗組（PBL+MDT教學(xué)法）。第一周，提供典型胃癌病例病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室陽性結(jié)果、病理結(jié)果，根據(jù)胃癌流行病學(xué)、TNM分期，臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等問題向?qū)W生提出問題，學(xué)生通過查閱教材、相關(guān)指南、文獻以及胃癌診療規(guī)范獲得胃癌相關(guān)知識，進行分組討論；第二周，參與我院由胃外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、影像科、病理科等多?？茖＜医M成的MDT團隊進行的MDT討論，制作幻燈片并匯報病例，記錄病情分析結(jié)果及處理意見，陪同進行醫(yī)患溝通，過程中，帶教老師必要時予以適當引導(dǎo)。

2.對照組（LBL教學(xué)法）。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，用PPT授課，并重點講授胃癌治療涉及胃外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、影像科、病理科等多學(xué)科協(xié)作，以患者為中心，給予個體化治療，適當給出一些實例。

（三）教學(xué)效果評估

1.臨床綜合能力考核。結(jié)合具體胃癌患者，從病史采集、臨床診斷、診療方法、醫(yī)患溝通、預(yù)后判斷、隨診指導(dǎo)、文獻閱讀等多方面進行臨床實踐能力考核，包含理論考試成績、臨床實踐能力、技能操作、文獻閱讀等方面。

2.問卷調(diào)查。教學(xué)活動結(jié)束后，教師及兩組學(xué)生分別填寫匿名調(diào)查問卷。教師問卷內(nèi)容包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、加深對理論知識的理解、提高理論聯(lián)系實際能力以及提高臨床思維能力五個方面，每項分數(shù)為1—10分；學(xué)生問卷內(nèi)容涉及不同教學(xué)方式滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意三項。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以比例（百分比）表示，統(tǒng)計分析采用卡方檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）臨床綜合能力考核結(jié)果

試驗組規(guī)培生的臨床實踐能力、文獻閱讀明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），而理論考試成績及技能操作考核成績兩組未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

（二）問卷調(diào)查

1.帶教老師對學(xué)生綜合素質(zhì)考評結(jié)果。在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、加深對理論知識的理解、提高理論聯(lián)系實際能力以及提高臨床思維能力五個方面試驗組均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

2.教學(xué)滿意度。試驗組規(guī)培生教學(xué)滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。試驗組有1名規(guī)培生對教學(xué)不滿意，主要原因是準備時間較長；對照組有7名不滿意，原因是授課內(nèi)容單調(diào)，聯(lián)系實踐較少。見表3。

三、討論

胃癌是一個復(fù)雜的疾病，涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，MDT通過多個學(xué)科探討合作向胃癌患者提供個性化綜合治療方案以及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使患者獲得最大臨床獲益。MDT模式治療胃癌已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

PBL教學(xué)模式首次由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院于20世紀60年代提出，其主要思想是以問題引領(lǐng)學(xué)習(xí)，在教學(xué)過程中先問題、后內(nèi)容，讓學(xué)生由“被動的學(xué)習(xí)接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃拥膶W(xué)習(xí)研究者”[7-8]，從而提高學(xué)生解決問題和資助學(xué)習(xí)的能力。PBL模式以問題為基礎(chǔ)，MDT以疾病為核心，兩者結(jié)合，可以讓學(xué)生更為熟悉胃癌診療模式，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，加深其對理論知識的理解，提高理論聯(lián)系實際的能力，可以更好地向?qū)W生“授之以漁”，兩者可謂相得益彰。

在本研究中，雖然兩組規(guī)培生理論考試以及技能操作未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但在臨床實踐能力以及文獻閱讀方面，試驗組表現(xiàn)更為優(yōu)秀。另外在綜合素質(zhì)考評方面，無論是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力，還是加深理論知識理解，提高理論聯(lián)系實際能力，以及提高臨床思維能力方面，試驗組考評結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異。并且在教學(xué)滿意度上，試驗組學(xué)生對教學(xué)也更為滿意。醫(yī)學(xué)是一門實踐的科學(xué)，PBL+MDT教學(xué)模式雖然更為耗費時間與精力，但是有助于規(guī)培生對胃癌診治形成全方位認識，有效地提高他們的實踐以及臨床思維能力，為今后規(guī)培生的臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。

PBL-MDT教學(xué)模式較為復(fù)雜，要求教師、學(xué)生具備更強的基礎(chǔ)素質(zhì)，同時也要求教學(xué)單位具有充足病例以及完備的教學(xué)軟、硬件條件。目前PBL-MDT模式仍處于探索階段，對教學(xué)雙方都是一個全新的嘗試，需要在實踐中進一步磨合，以形成更為完備、科學(xué)的教學(xué)方法。

綜上所述，我科胃癌的PBL-MDT模式，突破了傳統(tǒng)教學(xué)各科間的壁壘，將目前較為先進的PBL教學(xué)模式與MDT診療模式相結(jié)合，實現(xiàn)教學(xué)模式改革。這種教學(xué)模式有效提高了我科規(guī)培生臨床綜合思維以及實踐能力，同時也提高了我科臨床帶教老師的綜合素質(zhì)及教學(xué)水平，充分發(fā)揮了我院胃癌MDT小組學(xué)科優(yōu)勢，值得進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer Statistics，2013[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2013，63（1）：11-30.

[2]呂文平，張文智，蔡守旺，等.“多學(xué)科協(xié)作診療模式”應(yīng)用初探[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2012，25（1）：48-49.

[3]趙巖，樸浩哲，劉也夫，等.推動專科醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的措施與思考[J].中國腫瘤，2014，23（05）：373-375.

[4]Al Kadri HM，Al-Moamary MS，van der Vleuten C.Students' and Teachers' Perceptions of Clinical Assessment Program：A Qualitative Study in a PBL Curriculum[J].BMC Research Notes，2009（2）：263.

[5]Espey E，Ogburn T，Kalishman S，Zsemlye M，Cosgrove E.Revitalizing Problem Based Learning：Student and Tutor Attitudes Towards a Structured Tutorial[J].Medical Teacher，2007，29（2-3）：143-149.

[6]顧取良，李荷，何震宇，等.國內(nèi)醫(yī)學(xué)本科生物化學(xué)課程PBL教學(xué)效果的Meta分析[J].藥學(xué)教育，2015，31（02）：30-33.

[7]Gukas ID，Leinster SJ，Walker R.Verbal and Nonverbal Indices of Learning During Problem-Based Learning （PBL） among First Year Medical Students and the Threshold for Tutor Intervention[J].Medical Teacher，2010，32（1）：5-11.

[8]Martinez W，Azzam A，Mack K.Student Near-Peer Co-Tutors in PBL Groups[J].Medical Education，2009，43（5）：475-476.