沈春苗 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

一、引言

在經(jīng)濟穩(wěn)步增長和社會不斷發(fā)展的背景下，人們對公共服務提出了更高要求，特別是醫(yī)療方面。近年來，看病難、看病貴的問題一直公眾討論的熱點問題。如何解決這些問題是我國醫(yī)療改革的關鍵。醫(yī)療保險支付方式是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，近幾年國家出臺了一系列政策措施不斷深化醫(yī)保付費方式改革，內(nèi)容涉及多個方面，從目前來看取得了一定的成果。但是，醫(yī)保付費方式改革還需要一個長期的過程，才能探索出科學合理的付費方式。本文對基本醫(yī)療保險付費方式改革成果的研究不僅能夠豐富相關理論，而且具有現(xiàn)實意義。

二、基本醫(yī)療保險付費方式改革的背景及原因

2012年，國務院發(fā)布了新醫(yī)改實施方案，明確了醫(yī)保支付方式改革的重要性；從2013年到2017年，國務院每年發(fā)布關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關內(nèi)容的通知，進一步指出了醫(yī)保支付方法改革的具體工作；2017年6月，國務院再一次發(fā)布了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，可見醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行。

從我國醫(yī)療體制的具體情況來看，醫(yī)保付費方式改革存在多方面原因。第一，在改革之前，醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力越來越大，存在收不抵支的風險。第二，醫(yī)保付費方式改革是解決看病難、看病貴問題的重要途徑。第三，是控制醫(yī)療費用的有效手段。隨著我國醫(yī)療費用的逐漸增加，過度醫(yī)療問題也逐漸凸顯出來。所以，只有通過醫(yī)保付費方式的改革，才能從根本上控制醫(yī)療費用不合理增長，并提升醫(yī)療服務水平[1]。

三、基本醫(yī)療保險付費方式改革的主要內(nèi)容

基本醫(yī)療保險付費方式改革是按照黨中央、國務院的決策部署，以深化醫(yī)療體制改革為目標，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康發(fā)展。從內(nèi)容上來看，主要包含五個方面[2]。

（一）醫(yī)保支付方式采用多元復合式。對于住院醫(yī)療，實行按病種、按疾病診斷相關分組、按病情付費的方式；對于基層醫(yī)療服務，主要按人頭進行付費；對于復雜病例可實行按項目付費；對于中醫(yī)藥服務，要根據(jù)實際情況按中醫(yī)藥服務特點進行付費。復合式的付費方式更符合我國目前的實際情況。

（二）以按病種付費為重點推進目標。對于診療技術成熟、出入院標準明確的疾病，推行按病種付費。人社部已經(jīng)公布了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》，對于130個病種推行按病種付費，為醫(yī)療保險付費方式改革奠定基礎。隨著醫(yī)療行業(yè)技術標準的完善，還會有更多病種逐漸納入按病種付費的范圍。

（三）按疾病診斷相關分組付費（DRGs）試點逐步推行。DRGs是國際醫(yī)療付費方式發(fā)展的主要趨勢，主要是根據(jù)患者的具體實際情況進行病種分組，最終確定支付費用。此種方式不僅將基本費率公開，避免患者與醫(yī)院之間的信息不對稱，而且有利于控制費用，并提升醫(yī)務人員的服務水平。

（四）基層醫(yī)療機構探索按人頭、床日付費等付費方式。此種付費方式執(zhí)行分級診療模式，并推行家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，根據(jù)具體情況，依托基層醫(yī)療機構實施按人頭、床日付費的方式，不斷推進基層醫(yī)療服務水平的提升。此種方式主要是為了改善基層醫(yī)療服務水平，根據(jù)基層醫(yī)療的實際情況而制定的付費方式。

（五）從監(jiān)管角度約束醫(yī)療行為。對全國320個統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)療服務智能監(jiān)控，將監(jiān)控重點放在醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的雙控制上。主要通過醫(yī)療保險強化對醫(yī)療行為的監(jiān)管，通過合理的績效評價體系，深化醫(yī)療保險支付方式的改革，從而約束相關醫(yī)療行為。

四、基本醫(yī)療保險付費方式改革成果

從總體上來看，截止到2018年末，我國基本醫(yī)療保險人數(shù)達到13.44億人，醫(yī)保基金總收入為21090.11億元，總支出17607.65億元，醫(yī)?；鹗杖敕€(wěn)定且存在一定結(jié)余[3]。從數(shù)據(jù)可以看出，我國對醫(yī)療保險付費方式的改革取得了初步成效，保證了醫(yī)?；鸬氖罩胶猓t(yī)?；鹗詹坏种У娘L險。

具體來看，改革成果主要涉及5個方面：第一，多元復合式醫(yī)保支付方式逐漸推行，全國各地區(qū)紛紛落實。以重慶為例，到2020年全市將實現(xiàn)醫(yī)保支付方式全覆蓋，全市將普遍實行多元復合式醫(yī)保支付方式。第二，按病種付費支付方式取得初步成效。以石家莊為例，根據(jù)統(tǒng)計，2018年按病種付費數(shù)達到100種以上，在國家相關文件的指引下，具體實施情況比較樂觀。第三，在深化醫(yī)療保險付費方式改革的相關通知下發(fā)后，各地積極組織落實。第四，按人頭付費、按床日付費已經(jīng)開始組織實施。以黑龍江省為例，對于普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，對于醫(yī)療康復等需要長期住院治療的疾病推行按床日付費。第五，醫(yī)保基金安全監(jiān)管有效加強。醫(yī)療監(jiān)管措施的實施，不僅遏制了過度醫(yī)療行為，對醫(yī)療費用控制起到積極影響，而且對醫(yī)療服務水平的提升也起到了促進作用?？傊?，從現(xiàn)階段來看，基本醫(yī)療保險付費方式的改革取得了初步成效，但要徹底改變醫(yī)療體制中不合理的因素還需要相當長一段時間的改革，相信今后隨著改革的深化，醫(yī)保付費方式將更加科學合理。