王 嘉 谷 鑫 吳承玉 徐 征 史話躍

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)2016級，江蘇 南京 210023；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室，江蘇 南京 210023）

“藏象辨證”［1］，是根據(jù)中醫(yī)藏象學(xué)的思維原理，創(chuàng)造性地提出“以藏系統(tǒng)為病位核心，按病性分類立證”的辨證思維模式，是“以象測藏，從癥辨證”的中醫(yī)藏象辨證新體系。根據(jù)“以象測藏、從癥辨證”的原則，對病人的各種臨床信息進行分析，識別證候，從而對疾病當(dāng)前階段的藏系統(tǒng)病位與相關(guān)病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整、規(guī)范證名的診斷思維過程［1］體現(xiàn)了“以象測藏、從癥辨證”“原則性和靈活性相結(jié)合”“病證結(jié)合”的辨證原則。本文利用藏象辨證思維，從病位、病性角度分析糖尿病腎病病因、病機，探析該病的藏象辨證思路。

糖尿病腎?。―N）即糖尿病引起的腎小球硬化癥，是糖尿病所導(dǎo)致的各種急慢性并發(fā)癥中危害最為嚴(yán)重的一種，除了對腎臟有直接損害作用，也會對其它器官的正常生理功能產(chǎn)生間接影響［2］。在中醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中，雖無此病的確切記載，但仍屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“關(guān)格”等的范疇。本病發(fā)生，多因先天五臟柔弱，加之后天過食肥甘厚膩，或房勞過度，內(nèi)傷精氣，而致內(nèi)生熱邪，氣陰耗伐，痰瘀互阻，腎虛水泛。故以氣血陰陽俱虛，熱邪內(nèi)生，瘀血阻滯血絡(luò)為病性。發(fā)病之初一般是氣陰兩虛，肝腎不足，繼而陰損及陽，使陽氣虛衰不能發(fā)揮正常溫化水液的功能。晚期則氣虛陽微，無法很好溫煦血脈，致脈絡(luò)阻塞，瘀血內(nèi)停，壅塞三焦，發(fā)為氣機逆亂之關(guān)格［3］。

根據(jù)“以象測藏、從癥辨證”的藏象辨證原則，從以下幾點進行辨析。

1 明辨病位 首辨脾腎 兼辨肝

1.1 脾腎乃根本病位 脾為“氣血生化之源”，是人體“后天之本”。脾的功能體現(xiàn)為運化水谷水液。運化水谷，指脾臟可以消化食物、吸收其精微物質(zhì)，人體內(nèi)氣血津液的化生有賴于此。當(dāng)患者脾運不健時，加之喜食肥甘厚膩之品，以致胃熱過盛，胃強脾虛，多食卻消瘦，久之發(fā)為“消癉”，《靈樞·本臟》有云“脾脆，善病消癉”。運化水液，指脾具有吸收、運輸津液及正常代謝全身水液的功能。其功能體現(xiàn)在兩個方面，一是將經(jīng)由脾轉(zhuǎn)輸?shù)乃荷向v于肺，后經(jīng)肺氣宣發(fā)肅降輸布至全身上下，使得“水精四布，五經(jīng)并行”；二是肺為水之上源，脾處中焦，腎主水居于下，故脾起到樞轉(zhuǎn)作用，促進水液在周身的布散。因此脾不健運，則水濕內(nèi)停，聚濕成痰；痰濕內(nèi)生則使脾氣受到遏制，同時外部的各種濕邪侵襲人體，也使脾氣受困，導(dǎo)致脾氣不得上升，傷及脾陽，這些因素均導(dǎo)致脾不能正常發(fā)揮其功能。由此可見，脾與消癉息息相關(guān)。馬柳琳［4］認(rèn)為脾氣的虛弱，則致其升清降濁失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)精微物質(zhì)下泄，同時脾運的不健，運化水液的失司，亦導(dǎo)致腎性水腫。

腎是人體“先天之本”，《素問·逆調(diào)論》中記載“腎者主水，主津液”，腎主水，即人體內(nèi)部水液代謝均由其主管。腎調(diào)節(jié)全身水液有賴于其氣化作用，體內(nèi)臟腑代謝生成的濁液均經(jīng)由三焦輸送至腎。經(jīng)由腎氣的蒸騰，將達(dá)腎的濁液分清泌濁，其中濁之清者經(jīng)由脾轉(zhuǎn)輸上騰至肺，則可再參與全身水液的輸布；濁之濁者，由腎的氣化變?yōu)槟蛞?，由膀胱暫存，再通過尿道排泄。因此腎的氣化作用正常，才可將輸于腎的水液分清泌濁?！妒備洝吩疲骸跋嗜站茫I氣受傷?！碧悄虿∪站脗澳I臟，導(dǎo)致氣、血、津、液等物質(zhì)的運化、升降、輸布功能受損，從而影響到腎的功能?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗份d“腎者……故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，聚水而生病也”停聚體內(nèi)的氣血津液，久之水濕泛濫，毒害腎臟，瘀阻腎絡(luò)。故糖尿病腎病究其根本為腎絡(luò)瘀滯阻塞。倪青等［5］認(rèn)為腎氣虛衰則氣化蒸騰不利，本病的關(guān)鍵是體內(nèi)水液無法正常進行升清降濁，運化失職，以脾腎氣虛為基本病機，病位主在腎，兼挾有痰濁、瘀血、水濕之邪。

五行之中存有相生相克，其中脾與土相對，腎與水相對。人體作為一個整體，當(dāng)土虛無法克水時，則易受到水的“反克”，出現(xiàn)“土虛水侮”的情況。脾虛則失健運，水液調(diào)節(jié)失司，腎虛則致其氣化作用不能很好發(fā)揮，而致水液內(nèi)停，出現(xiàn)水腫。脾、腎各為先天與后天之本，二者在生理上互相為用，脾陽和腎陽久虛易致濁毒內(nèi)生，瘀堵三焦，發(fā)為“關(guān)格”。

1.2 肝乃后發(fā)病位 《血證論》曰“肝屬木，木氣沖合調(diào)達(dá)，不致遏抑，則血脈通暢“當(dāng)肝可自如疏泄時，全身氣血津液均得以疏通、暢達(dá)。其中肝生理功能失常以“肝氣郁結(jié)”最為常見，氣機的運行不暢則致全身津液運行失調(diào)，易導(dǎo)致水腫、瘀血的產(chǎn)生等?！鹅`樞·五變》有載“氣血逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》有記載曰“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！闭J(rèn)為消渴病程綿久，易致肝郁化火，情緒煩躁，極易發(fā)怒，引起血壓的異常升高。有學(xué)者［6］發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽上亢成為高血壓病的重要原因，且高血壓是促使糖尿病腎病另一重要因素，西藥降壓作用強，如ACEI，CCB等可有效抑制血壓上升，顯著降低患者尿液中含有的尿蛋白量，進而延緩腎衰竭進程［7］。故肝失疏泄是引起糖尿病腎病一非常重要的間接因素。

2 辨析病性 虛實同辨

2.1 氣陰兩虛為本 作為一種慢性進展性疾病，DN病程綿長，氣陰的虛損為其基礎(chǔ)。發(fā)病初始熱邪內(nèi)生，陰虛熱結(jié)，日久耗傷氣陰，致陰虛火旺，或過服溫燥藥物使內(nèi)生燥熱更烈，灼傷筋脈，致脈道失于濡養(yǎng)，血液在脈管中運行遲滯。發(fā)展至后期時，陰液損傷嚴(yán)重，伴有氣機的損耗引起氣陰的兩虛；同時陰損累及腎的陽氣，使其衰弱，出現(xiàn)陰陽俱虛。其中氣陰兩虛者，主益氣滋陰?？捎名湺?、五味子益氣生津，生石膏、知母潤燥，佐以熟地、懷牛膝滋陰。有學(xué)者［8］認(rèn)為，脾氣虛，使其無力固攝精氣，腎氣弱，不能攝精，以致精微下泄，尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)。治則補益脾腎，滋腎固精為主。常用白術(shù)、陳皮健脾燥濕，大腹皮利水消腫，炮附子、肉桂以補腎助陽，熟地黃、山萸肉滋腎固精。肝腎陰虛者，高彥斌［9］認(rèn)為，病在肝腎兩臟，陰虛致陽亢，而致頭暈耳鳴、血壓升高，以補肝陰、潤燥為先。熟地黃、山藥、山萸肉、女貞子用以補肝腎兼養(yǎng)陰血，澤瀉、茯苓旨在利水滲濕，泄內(nèi)生之燥熱，桑葉可平肝陽，潤燥。孫超等［10］通過對DN的分期分型的梳理不難發(fā)現(xiàn)，其病性的的演變從氣陰兩虛漸漸發(fā)展成氣陽兩虛最后形成陰陽俱虛，其中陰虛則貫穿整個病程的始末。

2.2 瘀血水腫痰飲為標(biāo) 中醫(yī)早有“久病必瘀”的理論，患者因長期脾腎虧損，氣血運化失調(diào)，體內(nèi)多有瘀血，是導(dǎo)致其遷延不愈的重要因素。氣為血之帥，氣虛時推血無力，導(dǎo)致其在脈道內(nèi)運行緩慢，內(nèi)阻為瘀血?！堆C論》有云“血與氣本不離，內(nèi)有瘀血……瘀去則不渴矣”故對于消渴不可忽略瘀血。陽微則很好使血脈得到溫煦，氣虛則血流不通暢，成為瘀血?！度彘T事親》曰“消渴……或不數(shù)溲變?yōu)樗[”，《諸病源候論》有云“消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或發(fā)水疾?！逼㈥柕奶撍ザ缕⑦\化的功能減退，不能正常轉(zhuǎn)輸周身的水液，而致其積聚在體內(nèi)，形成痰飲或發(fā)成水腫；腎主水的失司，體內(nèi)產(chǎn)生的濁液不能正常泌別清濁，引起水液布散的紊亂，如小便不能正常排出，積于體內(nèi)或泛至肌表，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)水腫、痰濕。水液內(nèi)停與瘀血阻絡(luò)相互影響，瘀血阻滯會加重水液轉(zhuǎn)輸?shù)恼系K，使水腫的程度更為嚴(yán)重。這些病理產(chǎn)物源自脾腎的虧虛，形成后又阻礙全身氣血的循環(huán)，加重脾腎的負(fù)擔(dān)，使之更虛。往復(fù)循環(huán)造成一種惡性循環(huán)，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”的理論相應(yīng)。故可以認(rèn)為“瘀”自始至終伴隨糖尿病腎病的各階段。趙君雅［11］認(rèn)為氣虛血運無力，陰虛脈道失于潤澤，陽虛脈道失于溫煦，以上多個因素均可形成血瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已證明DN早期就有發(fā)生血流動力學(xué)的改變，可知血瘀是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要因素［12］。故重視活血化瘀的辨證思想在治療DN的過程中有著無可替代的地位，配合當(dāng)歸、白芍可以養(yǎng)血，佐以川芎、丹參、牡丹皮活血，再加桃仁、紅花、三七活血化瘀，配以如地龍之類輔以通絡(luò)。

2.3 正虛邪實 虛實夾雜 病程纏綿 消渴患者本身氣陰耗伐，五臟俱虛，同時兼有燥熱、瘀血、水腫等因素，則發(fā)展為糖尿病腎病時亦夾雜有諸多標(biāo)實因素，虛實夾雜共同影響疾病的發(fā)展。氣陰虧虛則陰虛致火旺，耗傷津液或由邪郁化火，五志過極化火等使陰液損失更重，陰損及陽，二者互為因果，最終致陰陽兩虛。

首先腎陽不足，轉(zhuǎn)輸體內(nèi)津液動力不足；同時脾陽又有賴于腎陽，脾陽的虛衰又會導(dǎo)致全身的水液運化失職；肝的氣機郁結(jié)，疏泄失常，氣不運津，以致津液停聚于體內(nèi)；再者肺氣的宣發(fā)肅降失司，水液停聚更為嚴(yán)重，生為痰飲。若多食肥甘厚膩之品更會加重脾的運化失職，則痰飲水濕遍布全身，出現(xiàn)頭面部水腫或胸腹部水腫或下肢水腫，甚者全身俱腫?！夺t(yī)學(xué)纂要》曰“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。”故任何導(dǎo)致津液代謝失常的因素都會導(dǎo)致痰的生成，而與水液的代謝密切相關(guān)的為脾臟和腎臟。因腎陽虛衰，命門火衰，則體內(nèi)陰寒內(nèi)盛，血遇寒則凝，滯而不行，發(fā)為瘀血；肝腎陰虛，陽亢火動，燔灼經(jīng)脈，致使津液損失，血液更稠，凝為瘀血或燥熱內(nèi)生，熱迫血行，血液離經(jīng)，最終也導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。

朱丹溪認(rèn)為“百病皆由痰作祟”，這里所提到的痰多為無形之痰。痰、瘀、水腫相互膠著，互為因果，影響五臟的氣機，氣亂則會使痰瘀更甚。馬艷春等［13］認(rèn)為在DN的發(fā)病進程中，痰飲、瘀血作為不可忽略的致病因素加重其發(fā)生發(fā)展，同時DN患者自身素有痰、瘀等病理產(chǎn)物，都會進一步加重糖尿病腎病。

3 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病的起病多由于消渴延綿，病久不愈，各臟功能失調(diào)。病位與肝、脾、腎三臟緊密聯(lián)系，病性多為氣陰兩虛、瘀血、水腫。且糖尿病腎病的病因病機復(fù)雜，標(biāo)本虛實錯雜，疾病的發(fā)生因素也愈加繁多，故而，臨床辨證思路當(dāng)圍繞“病性、病位”規(guī)范辨證思路，把握整體病機，明確病因，辨證治療，以期標(biāo)本兼治。