劉艷偉

（遼寧省興城市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內科，遼寧 興城 125100）

肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，從而導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁心悸，面色晦暗，或唇甲發(fā)紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等［1］。其病程纏綿，時輕時重，經久難愈。肺脹相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病，屬于臨床常見病、多發(fā)病，尋求防治該病的有效方法是目前國內外醫(yī)學界有待解決的課題。本病的發(fā)生以久病肺氣虛損為病理基礎，由于反復感受外邪，致使病程逐漸進展，病情進行性加重，病位首先在肺，繼而累及脾腎，甚至影響及心。病理性質屬本虛標實，病理過程中可形成痰濁、瘀血、水飲等多種病理產物。標本虛實常常相互夾雜，互為因果。歷代有關肺脹的治法記載頗多，其中以朱丹溪最具建樹。朱氏提出痰瘀阻礙肺氣為肺脹的主要病機，并以四物湯加桃仁、青皮、竹瀝等藥物治療，開創(chuàng)了活血化痰法治療肺脹的先河。后世諸多醫(yī)家也多以該法論治肺脹。筆者近年來以益氣活血化痰法治療肺脹亦取得了較好的效果，現(xiàn)將肺脹氣虛血瘀痰阻的病理機制及益氣活血化痰法治療肺脹的的機理淺析如下：

1 肺脹的發(fā)病機理

1.1 久病肺虛兼復感外邪是發(fā)病的主要原因 肺主呼吸之氣，久患肺系疾病，如：內傷久咳、哮病、肺癆等，遷延失治，可致肺氣虧虛。肺開竅于鼻，外合皮毛，主表、衛(wèi)外。久病肺虛或因年老體弱，肺氣本虛，不能衛(wèi)外，六淫邪氣易乘機侵襲。反復罹病使肺氣更虛，如此循環(huán)反復，導致肺脹的形成?！恫∫蛎}治·喘證論》云：“肺脹之因，內有郁結，先傷肺氣，外復感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作也?！?/p>

1.2 肺脾腎三臟虛損 病久及心 外邪入侵首先犯肺，肺氣宣降不利，氣逆于上則咳嗽，升降失常則喘息。肺病日久，最易子病及母，致脾失健運，肺脾俱虛，津聚成痰。肺為氣之主，腎為氣之根，肺虛及腎，金不生水，則腎氣虛衰，失于攝納。肺腎兩虛，則肺主氣失司，腎納氣無權，致呼吸淺短難續(xù)，動則加劇。肺朝百脈，助心行血，肺臟久病累及于心，致心氣、心陽虛衰，心脈瘀阻，喘悸不寧。心陽根于命門之陽，若腎虛命門火衰，可致心腎陽衰，出現(xiàn)喘脫危象。

1.3 痰阻血瘀 兼壅樞機 宣降失職

1.3.1 痰濁的形成 病初因外邪襲肺，肺氣郁閉，或因體弱，肺氣虧虛，致肺失于宣發(fā)肅降，不能敷布津液，津聚成痰。病久肺脾腎俱虛，肺虛不能布散津液，脾虛不能轉輸水液，腎虛不能蒸騰氣化。正如《素問·經脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。肺脾腎功能異常必然導致水液代謝失常，致痰濁水飲形成。

1.3.2 血瘀的形成 肺主治節(jié)，朝百脈，助心行血。肺虛則治節(jié)失司，瘀血漸生。久病及心，心氣、心陽虛衰，心主血脈失職，則血行澀滯，心脈瘀阻。肝藏血，主疏泄，對人體血量有調節(jié)作用?！案尾匮?，心行之”，心與肝相互配合，共同維持血液的運行。肺病累及心肝，則心主血脈失常，肝主疏泄失司，血液不能正常運行，致瘀血形成。脾為后天之本，脾虛生化乏源，可致氣虛血瘀。脾主運化，脾虛不能運化水濕，致脈道堵塞，形成血瘀。脾主升清，脾虛則清氣不升，濁陰不降，滯而成瘀。

1.3.3 痰瘀水交結 互為因果 痰從寒化而為飲，飲溢肌表而為水。痰濁久留，肺氣被郁，心脈不暢則血郁為瘀；痰濁壅阻脈絡，心血不能正常循行，亦致血瘀。瘀血阻滯脈道，“血不利則為水”。痰濁、水飲、瘀血常常相互影響，相互轉化，互為因果。痰濁、水飲、瘀血既是肺虛導致的病理產物，又是肺脹病機演變過程中的致病因素。痰是因肺虛衛(wèi)外不固，外邪反復侵擾，肺氣壅塞不暢，津液氣化輸布而成。隨著病程的纏延，病位的加深，漸至肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁、水飲潴留益甚。瘀是因肺虛累及脾、肝、心等臟，使脾虛生化乏源，健運失司，肝失疏泄，心不主血，致血行不暢而成瘀。痰瘀在正虛的基礎上日益嚴重，相互錯雜，終成痼疾，且可并發(fā)水腫、心悸，甚至昏迷、喘脫等危候?？梢娫诜蚊浀牟C演變中，痰瘀二者的產生，有著共同的病因及物質基礎；同時，二者又可互為因果，相互影響。一般來說，肺脹早期以痰濁為主，繼而痰瘀并見，終致痰濁、瘀血、水飲相互錯雜。

2 肺脹的病理特點

肺脹病機的演變過程中，始終存在著本虛標實2個方面。早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛，臨床主要表現(xiàn)為肺脾氣虛、肺腎氣虛或肺腎氣陰兩虛。晚期以肺、腎、心為主，氣虛及陽，臨床上主要表現(xiàn)為脾腎陽虛、心腎陽虛，甚至心陽暴脫等?？傊?，肺脹以肺脾腎三臟虛損為本，痰濁、瘀血、水飲等病理產物為標。緩解期以本虛為主，外感誘發(fā)時偏于邪實。本虛標實存在于肺脹整個疾病的過程中。正虛邪實相互影響，互為因果。

3 以益氣活血化痰為基本治法治療肺脹

肺脹以氣虛血瘀痰阻為基本病機，屬本虛標實之證，正虛與邪實相互兼夾，相互影響。治療上應扶正與祛邪兼顧，以益氣活血化痰為基本治療大法。于肺脹早期既可祛除病邪，又可防止正虛、痰飲、瘀血的形成或加重，取“未病先防，既病防變”之意。肺脹日久，諸臟俱虛，臟腑功能紊亂，瘀血、痰飲錯雜，自當益氣以扶正固本，活血化痰防邪深入。正如《丹溪心法·咳嗽》云：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火疏肝以清痰。”在益氣活血化痰的基礎上，根據病邪性質，分別采取祛邪宣肺、清肺泄熱、溫陽利水、開竅熄風等法；根據臟腑氣血陰陽虧損的不同，分別予養(yǎng)陰、溫陽、氣陰同調、陰陽兩顧等法，針對病情，分清主次，靈活運用。

益氣藥的選用應以滋而不膩、溫而不燥、平補之品為優(yōu)，如黨參、太子參之類，以避免邪氣留戀，化火助熱，徒增病勢。痰濁、瘀血常相互夾雜為患，故活血化痰并用，使血活則痰化，痰化則瘀消?，F(xiàn)代藥理學證實，補氣藥太子參可調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力；活血化瘀藥丹參、川芎有擴張肺小動脈和外周血管作用，能降低肺血管阻力和肺動脈壓，減輕心臟負荷，另外還可通過抑制血小板聚集，降低血液黏度，從而改善微循環(huán)；化痰止咳藥葶藶子、浙貝母可以稀釋痰液，緩解支氣管平滑肌痙攣，糾正缺氧，改善通氣功能。

4 益氣活血化痰法臨床應用和現(xiàn)代研究

筆者近年來常以益氣活血化痰法治療肺脹，其中氣陰兩虛者，在益氣的基礎上佐以養(yǎng)陰；氣損及陽者，兼以溫陽。并根據痰濁、血瘀、水飲的偏盛及感邪性質的不同，權衡主次，靈活加減化裁，收到較好的治療效果。國內醫(yī)家的相關研究和臨床經驗總結也證實了該法治療肺脹確實收效良好。王琦等［2］以益氣活血化痰法治療肺脹，結果顯示該法可以增加肺通氣量，降低氣道阻力，糾正缺氧和二氧化碳潴留。馮淬靈等［3］有研究表明益氣活血化痰法中藥復方可以干預慢性阻塞性肺疾病氣道重塑，減緩氣流受限進展，改善患者生活質量。張念志等［4］以益氣活血化痰法治療慢性阻塞性肺疾病，結果顯示益氣活血化痰法對慢性阻塞性肺疾病患者的自由基損傷有一定的改善作用。劉曉晨等［5］研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血化痰法可以改善慢性阻塞性肺疾病急性期患者的臨床癥狀、血瘀狀態(tài)及肺功能。

綜上所述，肺脹以肺脾腎三臟虛損為本，痰濁、水飲、瘀血等病理產物為標，氣虛血瘀痰阻的病機貫穿于整個疾病過程的始終，臨床治療肺脹以益氣活血化痰為基本治法，權衡主次，靈活加減，可有效改善患者癥狀，減緩疾病進程，提高生存質量。