李金枝

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

急性胰腺炎(AP)是一種臨床上十分常見的急腹癥之一，發(fā)病率較高，重癥急性胰腺炎患者的病情相對兇險，且病死率較高。并常常作為多器官功能不全乃至多器官功能衰竭的始動因素威脅患者生命[1]。重癥急性胰腺炎(SAP)時急性肺損傷(ALI)是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，重度的 ALI 可發(fā)展到急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），使得SAP 治愈率降低，增加SAP 患者病死率[2,3]。針對該項疾病患者開展積極有效的呼吸功能鍛煉可在提升其肺部通氣量的同事最大程度上降低肺部并發(fā)癥及呼吸困難發(fā)生率。因此，重癥胰腺炎給予合理的呼吸功能鍛煉對促進(jìn)其肺功能康復(fù)具有十分重要的臨床意義。本次研究就急性胰腺炎患者開展呼吸訓(xùn)練器對肺功能康復(fù)影響展開對比分析，闡述如下。

1 急性胰腺炎對呼吸功能的影響

1.1 肺容量的改變

急性胰腺炎患者絕大多數(shù)都會存在或多或少的肺容量降低和肺不張的表現(xiàn)。主要原因是急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓升高致使膈肌上抬和全身炎癥反應(yīng)、低蛋白血癥所致的膈肌和肋間肌收縮功能下降。肺容量的改變就不能保證足夠的通氣量和氣體交換，不能進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、紫紺等急性呼吸功能不全。

1.2 氣體交換的改變

急性胰腺炎患者常出現(xiàn)動脈氧分壓差（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）降低和肺泡動脈氧梯度（A-aDO2）增大，即低氧血癥。其原因是多方面的，包括急性胰腺炎觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子引起的肺損傷。

1.2.1 炎癥物質(zhì)

SAP 患者在發(fā)病期間會出現(xiàn)大量的炎細(xì)胞因子，進(jìn)而繼發(fā)相關(guān)的臟器損傷，例如患者會出現(xiàn)不同程度的肺通氣功能障礙以及呼吸衰竭等[4]。許多細(xì)胞因子（如TNF-a、IL-1、PAF、TXA2 等）也會參與在疾病的發(fā)展中，進(jìn)而促使中性粒細(xì)胞逐漸移動到患者的肺組織，發(fā)生不同程度的浸潤，最終使得患者的肺實質(zhì)發(fā)生損傷[5]。常表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管基底膜斷裂，孔隙增大，滲透性增加，肺間質(zhì)、肺泡水腫引起肺氣體交換面積減少和交換效能下降。

1.2.2 腸道菌素移位

胰腺組織繼發(fā)感染的只要致病因素為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素發(fā)生移位[4]由于胰周、腹膜后間隙及廣泛的腸系膜根部炎性物質(zhì)的浸潤導(dǎo)致腹脹、腸鳴音消失、肛門停止排氣排便等麻痹性腸梗阻。隨著病情進(jìn)展，胃腸粘膜屏障作用減弱，胃腸道壓力增高，造成腸道細(xì)菌移位，增加胰周感染及肺部感染。腹脹致使膈肌上升致胸的順應(yīng)性降低和肺的換氣功能腸道毒素直接損傷肺組織,導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。

1.2.3 缺氧—再灌注損傷

SAP 患者的體內(nèi)會出現(xiàn)大量的胰酶，且此物質(zhì)會逐漸侵入到人體的血管系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)血管出現(xiàn)不同程度功能紊亂以及創(chuàng)傷[6]。嚴(yán)重的循環(huán)紊亂,造成肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增大，導(dǎo)致氧交換障礙。

2 呼吸訓(xùn)練的常用方法

呼吸訓(xùn)練的主要方法包括呼吸道阻力及呼吸耐力訓(xùn)練[7]，呼吸訓(xùn)練能可對患者肋間內(nèi)肌與肋間外肌之間的功能進(jìn)行大幅度的提升，進(jìn)而使得肺通氣量明顯增加。臨床研究指出，重癥胰腺炎患者應(yīng)該在早期開展積極有效的呼吸功能鍛煉，減少肺部并發(fā)癥及呼吸困難的發(fā)生。

2.1 縮唇呼吸鍛煉

增加氣道的阻力，使肺組織充分?jǐn)U張膨脹，能避免呼吸肌疲勞，從而增加了呼吸的有效性。

縮唇呼吸方法 患者用鼻吸氣將嘴緊閉,呼氣時收縮口唇呈吹口哨的動作,慢慢將呼出氣體并收縮腹部。吸氣時間2-3 秒，呼氣時間5-6 秒，吸氣與呼氣時間比為1：2 或1：3。

2.2 腹式呼吸鍛煉

又稱隔式呼吸，是對膈肌進(jìn)行鍛煉，能增加潮氣量和通氣量，減少殘氣量，使患者的肺通氣功能得到最大程度的改善，能夠緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能[8]。

腹式呼吸方法 取仰臥位,可在膝下墊軟枕,放松雙肩。腹肌松弛,左手置胸部,右手置腹部,呼吸時胸部盡量保持不動，吸氣時用鼻子深吸氣,吸氣時最大限度地向外擴(kuò)張腹部，促使膈肌下沉，將腹部鼓起。用口呼氣,呼氣時縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回縮，促使膈肌上抬。呼吸要緩慢而深長，一呼一吸在15 秒鐘左右。即深吸氣(鼓起肚子)3-5秒，屏息1 秒，然后慢呼氣(回縮肚子)3-5 秒，屏息1 秒。每次做5-15 分鐘。

2.3 三球式呼吸訓(xùn)練器

該項方法是一種非常簡單的呼吸訓(xùn)練方式。主要是借助吸入空氣，使得患者的肋間外肌和膈肌發(fā)生明顯的收縮，增大胸廓，進(jìn)而擴(kuò)張其肺泡，增加肺容量，最大程度上恢復(fù)患者的肺功能[9]。

3 呼吸訓(xùn)練器呼吸功能訓(xùn)練對急性胰腺炎患者的肺功能會造成一定的影響

指導(dǎo)患者借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉，可在緩解其肺間質(zhì)水腫的同時提升患者肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氧分壓差，進(jìn)而對其不同程度的缺氧和二氧化碳潴留情況進(jìn)行及時的改善。采用呼吸器訓(xùn)練可使得患者保持均勻深度的吸氣和呼氣，進(jìn)而使得呼吸肌肌群共同參與舒縮運動不斷的平衡，進(jìn)一步使得呼吸肌耐力及肌力之間的力度增強(qiáng)[10]，有效降低患者的呼吸頻率同時增加吸氣流速，擴(kuò)張胸廓且有效擴(kuò)充肺泡，加速患者肺內(nèi)殘留氣體排出速度,積極保障患者的有效通氣，使其肺泡通氣量明顯提升[11]，呼吸器訓(xùn)練旨在促進(jìn)患者開展積極的胸廓運動,使得肺通氣動力得到明顯的改善，幫助患者的肺逐漸擴(kuò)張,提升其氣體交換效率，進(jìn)而對肺通氣/血流比率進(jìn)行改善，使得攝氧能力逐漸提升，借助呼吸訓(xùn)練器開展呼吸功能鍛煉可對人體正常的呼吸節(jié)律進(jìn)行較好的維持，使得氣體在肺組織中分布水平更加趨于均勻化，避免肺泡發(fā)生不同程度的塌陷萎縮，增加肺活量，積極加強(qiáng)胸廓與肺之間的順應(yīng)性，避免患者發(fā)生不同程度的肺不張現(xiàn)象。

4 討論

急性胰腺炎相關(guān)的腹腔高壓和全身炎癥反應(yīng)綜合征會引起早期肺部損傷[12]。有文獻(xiàn)指出，50%～70%的急性重癥胰腺炎患者會出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）[13]?；加猩鲜鰞煞N并發(fā)癥導(dǎo)致的病死人數(shù)占SAP 總病死人數(shù)的35%左右[14]。

借助呼吸訓(xùn)練器在開展呼吸功能鍛煉的同時可使得胸廓發(fā)生明顯的擴(kuò)張,進(jìn)一步提高患者的有效通氣量，使得肺擴(kuò)張逐漸增加，可在積極改善患者肺功能的同時最大程度上降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。另外，呼吸訓(xùn)練器可進(jìn)一步訓(xùn)練患者的吸氣肌，明顯使得呼吸肌肌力增加，改善患者的肺功能，積極促進(jìn)肺泡和血液之間的進(jìn)行平衡的氣體交換，進(jìn)而提升患者自身的氣體交換能力，另外也可幫助患者增強(qiáng)吱聲的自主排痰能力，減少護(hù)士的工作量，緩解工作壓力，同時也可使得患者在第一時間內(nèi)自行且及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防因為分泌物潴留誘發(fā)的并發(fā)癥，進(jìn)而最大程度上提升患者的治療效果，促進(jìn)其早日康復(fù)，綜合提升其生活質(zhì)量，從而在多方面減輕患者的家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 總結(jié)

呼吸功能鍛煉可協(xié)調(diào)呼吸肌功能,增加肺活量及吸氧量,患者通過呼吸訓(xùn)練,可以掌握有效的咳嗽咳痰方法,有效清理呼吸道內(nèi)分泌物，呼吸訓(xùn)練器是一種小型的呼吸訓(xùn)練器材，可促進(jìn)患者受損肺功能的恢復(fù)。通過呼吸功能鍛煉，可以強(qiáng)化患者的呼吸功能，降低因胰腺炎的發(fā)展而造成的肺部相關(guān)并發(fā)癥，甚至累計呼吸功能使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，縮短待機(jī)時間，加速急性重癥胰腺炎患者的受損肺功能的恢復(fù)，值得在臨床中廣泛推廣及運用。