梁坤 王健 景秀雯

我國(guó)自1986 年引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的概念以來，在基層人才隊(duì)伍建設(shè)方面做了大量工作。1993 年，成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，標(biāo)志我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科誕生。1997 年1 月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。這是我國(guó)首次在國(guó)家文件中明確規(guī)定衛(wèi)生改革與發(fā)展要以培養(yǎng)全科醫(yī)生為核心[1]。2011年7月，國(guó)務(wù)院頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，“建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)”，系統(tǒng)推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)工作。這些階段性成就，可概括為我國(guó)的全科醫(yī)生發(fā)展的“三段式”漸進(jìn)過程。指明全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)已成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的重要戰(zhàn)略問題[2]。全科醫(yī)學(xué)制度在全國(guó)廣泛開展的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)、農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)及其推廣工作取得初步成效，全科醫(yī)生培養(yǎng)力度不斷加大、人才隊(duì)伍逐漸壯大，但也伴隨著產(chǎn)生了一些矛盾，面臨不少難題，尤其是在如何激勵(lì)全科醫(yī)生的工作熱情方面問題突出。2018 年1 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，針對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制做出重要部署。治病要對(duì)癥，激勵(lì)應(yīng)按需，參照《意見》指導(dǎo)，為增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感，從醫(yī)生群體需求角度出發(fā)，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)，尋求創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，才是吸引和留住人才的方法。

1 全科醫(yī)生制度與培養(yǎng)方式

2016 年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記發(fā)表重要講話，提出了“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針，舉國(guó)樹立大衛(wèi)生、大健康觀念。強(qiáng)調(diào)以人民健康為中心，關(guān)注生命全周期、健康全過程，建立健康“守門人”制度。李克強(qiáng)總理在部署醫(yī)改工作時(shí)明確要求，加快培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，為分級(jí)診療打好基礎(chǔ)。全科醫(yī)生是復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，在基層承擔(dān)常見病多發(fā)病診療、轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、患者康復(fù)和慢性病管理等周期性基本服務(wù)，為個(gè)人和家庭提供持續(xù)、綜合和有針對(duì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“中流砥柱”，被稱為居民健康的“守門人”。政策強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)基層”，不僅是要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)，更是要吸引和培養(yǎng)更多合格的全科醫(yī)生到基層工作。

1.1 國(guó)際上的培養(yǎng)方式

西方國(guó)家的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式要領(lǐng)先于我國(guó)，相對(duì)穩(wěn)定、成型；全科醫(yī)學(xué)教育以醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育為主，是培養(yǎng)全科醫(yī)師的主要途徑[3]。目前全球有近50 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)設(shè)有全科醫(yī)生制度，如美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)，制度較為完善[4]。但每個(gè)國(guó)家的培養(yǎng)模式并不完全相同，培養(yǎng)模式取決于國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)、全科醫(yī)生功能定位等[5]。

美國(guó)采取“4+4+3”培養(yǎng)模式[6]：4 年大學(xué)本科教育，4 年醫(yī)學(xué)院教育，3 年住院醫(yī)師培訓(xùn)。對(duì)本科專業(yè)不做限制；但在醫(yī)學(xué)院須學(xué)習(xí)家庭醫(yī)學(xué)和初級(jí)衛(wèi)生保健課程，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)培訓(xùn)階段如有志于從事全科醫(yī)學(xué)，畢業(yè)后向具有全科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)院提出申請(qǐng)；申請(qǐng)成功后，至少參加3 年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，期間要參加美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試以及美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)組織的各階段考試；通過家庭醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)考試獲得家庭醫(yī)生職業(yè)資格證書，才具備在全國(guó)范圍內(nèi)行醫(yī)的家庭醫(yī)生資格[7]。

英國(guó)采取“5+1+3”的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式：5 年醫(yī)學(xué)院校的教育；1 年臨床實(shí)踐，申請(qǐng)注冊(cè)成為醫(yī)生；成為醫(yī)生方可進(jìn)行為期3年的臨床培訓(xùn)，臨床培訓(xùn)包括綜合醫(yī)院臨床實(shí)踐和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)；通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試，才能成為一名全科醫(yī)生[8]。

澳大利亞采取“5+3+3”培養(yǎng)模式：5 年醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)習(xí)；3 年住院醫(yī)師的培訓(xùn)階段采取院內(nèi)和社區(qū)相結(jié)合的培訓(xùn)方式；完成住院醫(yī)師培訓(xùn)且通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)考試者，可注冊(cè)行醫(yī)；終身繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)階段，需接受各自專業(yè)學(xué)會(huì)的評(píng)估和審核。澳大利亞的全科醫(yī)生每年需參加有層次和水準(zhǔn)的學(xué)術(shù)討論及學(xué)術(shù)會(huì)議，4 周左右的脫產(chǎn)培訓(xùn)；每3 年必須通過國(guó)家組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核和評(píng)估才能繼續(xù)注冊(cè)執(zhí)業(yè)[6]。

1.2 我國(guó)的培養(yǎng)方式

基于國(guó)情，我國(guó)在全科醫(yī)生制度設(shè)計(jì)上不斷改進(jìn)，最終在《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確提出“規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式?！比漆t(yī)生的培養(yǎng)模式逐步規(guī)范為現(xiàn)在的“5+3”模式，即5 年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育和3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在5 年本科學(xué)習(xí)結(jié)束后，8 年培養(yǎng)期未滿，這個(gè)期間稱作“過渡期”，在此期間3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以通過“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式實(shí)行[9]。

2000 年，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱(試行)》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，首次明確全科醫(yī)生培養(yǎng)的定位——畢業(yè)后教育。2011 年，國(guó)務(wù)院新發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中也明確指出:注冊(cè)全科醫(yī)師必須有“規(guī)培證”和“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證”，即必須通過3 年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書和國(guó)家醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

國(guó)內(nèi)外比較，除美國(guó)外，5 年醫(yī)學(xué)院本科教育都是培養(yǎng)方式的基礎(chǔ)階段，且四個(gè)國(guó)家都有住院培訓(xùn)的程序。我國(guó)的培養(yǎng)模式目的明確，入學(xué)即為提前批醫(yī)學(xué)生，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)的本科學(xué)習(xí)，畢業(yè)后進(jìn)行全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)。從本科學(xué)習(xí)到考取資格證書結(jié)束規(guī)培，直至培養(yǎng)成為一名“畢業(yè)證”“學(xué)位證”“規(guī)培證”、“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證”證件齊全的合格的全科醫(yī)生，期間沒有其他專業(yè)方向以供選擇。但美、英、澳三國(guó)，重視醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的自愿選擇，而且培訓(xùn)階段及成為全科醫(yī)生后，還有不同程度的考核。醫(yī)學(xué)生自愿職業(yè)選擇使得職業(yè)認(rèn)同感更高，嚴(yán)格的考核保證職業(yè)水準(zhǔn)，值得借鑒。

2 全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)中遇到的問題

2.1 全科醫(yī)師資源欠缺

據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國(guó)執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約有6 萬名，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國(guó)際上30-60%的平均水平。有研究顯示，與2012 年相比，2015 年獲得全科醫(yī)生注冊(cè)資質(zhì)的人增幅為70%，但注冊(cè)率增幅不足3%[10]，有近60%的人取得了全科醫(yī)生的注冊(cè)資格卻因?yàn)榉N種原因未成為全科醫(yī)生；說明全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)從業(yè)者吸引力不大。

同時(shí)有研究反映現(xiàn)階段我國(guó)大陸地區(qū)全科醫(yī)生資源配置處于高度不公平的狀態(tài)[11]。該研究顯示，我國(guó)全科醫(yī)生資源總量不足，區(qū)域分布嚴(yán)重不均衡，北京市每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)最多，約為西藏自治區(qū)37 倍；上海市每百平方千米分布全科醫(yī)生數(shù)最多，約為西藏的2 萬倍。地理分布公平性差，正是高度不公平狀態(tài)的體現(xiàn)。

雖然《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中提出，鼓勵(lì)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向的醫(yī)學(xué)生成為全科醫(yī)生，但宋娟等人就某醫(yī)學(xué)院校訂單定向醫(yī)學(xué)生履約情況給出了一個(gè)統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果：按就業(yè)協(xié)議約定返回定向地就業(yè)的畢業(yè)生，2016-2017 年兩年平均履約率在90%以上[12]。盡管履約率較高，但該院校每年培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生僅有120 余人，相對(duì)該校定向就業(yè)地全科醫(yī)生的缺口而言，仍然是杯水車薪。且該研究發(fā)現(xiàn)，本科生有較高的自覺意識(shí)參加全科醫(yī)生的培養(yǎng)，但嚴(yán)重缺乏職業(yè)認(rèn)同感。

2.2 全科醫(yī)生注冊(cè)率偏低

我國(guó)目前基層全科醫(yī)生總數(shù)不足、隊(duì)伍不穩(wěn)，其中有很多影響因素。首先，“村醫(yī)”是我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)者的重要組成部分，然而，具備報(bào)考國(guó)家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的“村醫(yī)”數(shù)量卻不足50%[13]。其次，部分基層醫(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，但需要至少脫產(chǎn)1 年去參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、工作和學(xué)業(yè)存在沖突[14]。最后，在國(guó)家政策大力支持、培養(yǎng)模式不斷規(guī)范的背景下，我國(guó)從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的從業(yè)人員數(shù)量增長(zhǎng)依舊緩慢，但取得注冊(cè)資格的人數(shù)卻顯著增長(zhǎng)，說明還有很多人在接受了全科醫(yī)生培養(yǎng)之后并未對(duì)該職業(yè)產(chǎn)生歸屬感和認(rèn)同感，出現(xiàn)了培養(yǎng)后人才“下不去”“留不住”的問題。

2.3 全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制不夠完善

全科醫(yī)生制度實(shí)施以來，從社會(huì)需求、制度需要的角度探求全科醫(yī)生的“供給最大化”，以實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋以及“分級(jí)診療”，讓“健康中國(guó)”的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，這是不帶感情色彩地“物化”全科醫(yī)生，將其簡(jiǎn)單地看作需要“開源”的萬千資源的一種，對(duì)全科醫(yī)生的物質(zhì)、精神需求重視不足，政府未能營(yíng)造全社會(huì)共同尊重與信任的良好從業(yè)環(huán)境，因此全科醫(yī)生這個(gè)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，并沒有職業(yè)吸引力。

2.3.1 醫(yī)生“道德人”與“經(jīng)濟(jì)人”角色不平衡 人際關(guān)系學(xué)家埃爾頓·梅奧根據(jù)霍桑實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，提出“人是有感情的動(dòng)物，是社會(huì)關(guān)系的產(chǎn)物”[15]，即“人是社會(huì)的人”。且滿足人的社會(huì)需要更能夠調(diào)動(dòng)人的生產(chǎn)積極性，那么醫(yī)生作為提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)勞動(dòng)者，同樣非常需要良好的人際關(guān)系、受人尊敬的社會(huì)地位以及良性的社會(huì)環(huán)境。

英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，人的行為動(dòng)機(jī)根源在于經(jīng)濟(jì)誘因，人都要爭(zhēng)取個(gè)人可得的最大經(jīng)濟(jì)利益[16]。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)生作為社會(huì)的人也不會(huì)例外，具有“經(jīng)濟(jì)人”的本性。

同理，全科醫(yī)生也具有鮮明的“經(jīng)濟(jì)人”和“社會(huì)人”特征，著名的心理學(xué)家馬斯洛提出了人有5 個(gè)維度的需要，且從低到高，呈階梯狀依次為生理需要、安全需要、社會(huì)需要(歸屬和愛的需要)、尊重的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要。選擇該理論為指導(dǎo)，剖析全科醫(yī)生的利益需求，才能激發(fā)其最大的活力。

不同于其他行業(yè)，社會(huì)整體對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)有著更高的道德期望，故“道德人”是醫(yī)生的根本屬性[17]。然而，“經(jīng)濟(jì)人”是醫(yī)生的另一重要屬性。在從業(yè)過程中，兩重屬性的平衡至關(guān)重要。

全科醫(yī)生在生活質(zhì)量難以提高的現(xiàn)況下，難免會(huì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)或是全情投入績(jī)效考核尋求更高利益，體現(xiàn)出“經(jīng)濟(jì)人”屬性的一面，從而降低“醫(yī)德”標(biāo)準(zhǔn)，面對(duì)患者和政府對(duì)其“道德人”的過度期待，兩種屬性難以平衡，對(duì)基層服務(wù)沒有動(dòng)力，對(duì)崗位缺乏認(rèn)同感，因此基層“留人難”。醫(yī)改的最終目的是通過維持和強(qiáng)化醫(yī)生“道德人”的根本屬性以保障患者權(quán)益[18]。歷次醫(yī)改中，政府雖然也重視且不斷地調(diào)整醫(yī)生角色定位，但醫(yī)生的層次需求依然沒有得到逐級(jí)滿足，“經(jīng)濟(jì)人”角色下基本物質(zhì)需求欠缺，就出現(xiàn)了“道德人”角色欠缺的問題。

2.3.2 政策激勵(lì)有待完善 培養(yǎng)一個(gè)合格的全科醫(yī)生需要很長(zhǎng)的培養(yǎng)周期。同比同年入學(xué)的其他類型本科生（沒有繼續(xù)讀研），正式走上工作崗位的時(shí)間樂觀估計(jì)遲于4 年。面對(duì)與同齡人的差異和對(duì)自身的未來規(guī)劃，“醫(yī)生”這份職業(yè)對(duì)學(xué)習(xí)者的吸引力尤為重要。

根據(jù)馬斯洛的需求理論,一個(gè)人往往現(xiàn)階段的某種需要得到部分的滿足，就產(chǎn)生新的期待和需求。在成為注冊(cè)全科醫(yī)生之前，潛在從業(yè)者受很多因素影響進(jìn)而動(dòng)搖擇業(yè)方向，如薪資、編制、職稱等的比較和選擇；家庭、情感等社會(huì)因素的干預(yù)。最根本的原因在于當(dāng)前全科醫(yī)生的從業(yè)環(huán)境不能完全滿足潛在從業(yè)者的“五維需求”。政策雖有所提及改善基層醫(yī)療系統(tǒng)的人員待遇，但依然無法與中高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人職業(yè)發(fā)展提供的平臺(tái)待遇相比。

3 “破冰”良策

3.1 加強(qiáng)宣傳，全方位培育全科醫(yī)生

對(duì)于全科醫(yī)學(xué)以及全科醫(yī)生，很多人還是有誤解，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳，科普其專業(yè)特性、崗位職能和培訓(xùn)特點(diǎn)，不斷增強(qiáng)社會(huì)各界對(duì)于全科醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知和認(rèn)同。全科醫(yī)學(xué)并不是簡(jiǎn)單地在臨床?？戚嗈D(zhuǎn)，熟悉社區(qū)環(huán)境，同時(shí)也學(xué)習(xí)社區(qū)調(diào)查等基礎(chǔ)學(xué)科的技能，而是一種重視實(shí)踐教學(xué)、突出臨床能力的實(shí)用科學(xué)，負(fù)責(zé)培養(yǎng)具備復(fù)合型臨床技術(shù)的全科醫(yī)生。加強(qiáng)宣傳全科醫(yī)學(xué)核心的臨床診療思維，“實(shí)踐與理論結(jié)合、科學(xué)與人文并重”、突出技術(shù)能力、面向人群的教學(xué)方法，才能得到群眾廣泛的認(rèn)同。

培養(yǎng)機(jī)構(gòu)（如學(xué)校、醫(yī)院等）應(yīng)注重技術(shù)層面的特殊性，加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力，在教學(xué)過程中應(yīng)通過言語和行為幫助學(xué)生樹立全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感，讓全科醫(yī)生找到正確的角色定位,理解其崇高性和重要的社會(huì)作用，提升全科醫(yī)生的社會(huì)地位。推動(dòng)全科醫(yī)生制度的順利發(fā)展，才能吸引更多的優(yōu)秀人才加入到全科醫(yī)生的隊(duì)伍中[19]。使其對(duì)基層醫(yī)療事業(yè)充滿激情與信心，為我國(guó)基層醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展注入活力和儲(chǔ)備力量。

3.2 落實(shí)和補(bǔ)充《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，保障基本需求。

根據(jù)馬斯洛需求層次理論建立科學(xué)激勵(lì)機(jī)制[20]，吸引更多的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)療從業(yè)者、鄉(xiāng)村醫(yī)生等投入到全科醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)中，為我國(guó)醫(yī)療體制改革增添力量。

首先要保障全科醫(yī)生基本生活需求，根據(jù)單位或者當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件可增加住房等生活補(bǔ)貼以留住青年全科醫(yī)生在基層；按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”要求，合理核定基層績(jī)效工資總額，提升全科醫(yī)生待遇水平，應(yīng)與所在地區(qū)綜合醫(yī)院同級(jí)別醫(yī)生保持同等水平；在職稱上落實(shí)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中的要求，可“直接參加中級(jí)職稱考試，考試通過的直接聘任中級(jí)職稱”，激勵(lì)全科醫(yī)生在基層服務(wù)的動(dòng)力；提供一定的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，向上級(jí)醫(yī)院甚至知名醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、參與學(xué)術(shù)交流等，不斷提高全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和水平，使其獲得較高的職業(yè)認(rèn)同感和自我實(shí)現(xiàn)價(jià)值。逐步建立和落實(shí)全科醫(yī)生簽約制和年薪制；完善經(jīng)費(fèi)支持、宣傳引導(dǎo)和督導(dǎo)評(píng)估等保障措施，提升崗位吸引力，把居民健康的“守門人”留在基層。