傳豐寧 高幼垣 夏培金 周澤華 周波

內(nèi)分泌學(xué)是臨床內(nèi)科學(xué)的一個重要組成部分，其?？菩詷O強(qiáng)，囊括的疾病復(fù)雜，所涉及的內(nèi)容相對抽象，近年來其迅速發(fā)展，已成為熱點學(xué)科，而且隨著人們生活方式的不斷改變，內(nèi)分泌疾病的患病率逐年增加，其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求住院醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容之一，但是通常住院醫(yī)師在內(nèi)分泌科臨床輪轉(zhuǎn)的時間相對較短，這使得住院醫(yī)師掌握內(nèi)分泌學(xué)起來更加困難。近年來，越來越多的機(jī)構(gòu)將臨床路徑（clinical pathway，CP）理念引入教學(xué)活動，通過臨床路徑為平臺進(jìn)行臨床教學(xué)，以培養(yǎng)醫(yī)生循證實踐的理念、結(jié)構(gòu)化的臨床思維和快速的反應(yīng)能力以適應(yīng)繁忙的臨床工作[1-2]。CP是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式與診療程序，常常以最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐指南為指導(dǎo)，以簡化和規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使病患獲得最高效的醫(yī)療服務(wù)[3]。然而，大量研究表明從CP轉(zhuǎn)化為臨床實踐尚有巨大的差距，包括：醫(yī)生的惰性、對CP的信任度、理解力和熟悉度、信息支持系統(tǒng)等[4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，通過嚴(yán)格的系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床工作培訓(xùn)，最終培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)師，有助于醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變，因此它是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，同時也是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必備基礎(chǔ)和前提[5]。CP理念的計劃性強(qiáng)，流程規(guī)范統(tǒng)一，這與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)同樣要求統(tǒng)一規(guī)范的理念相一致，因此，將CP理念與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，在提高住院醫(yī)師臨床思維、臨床技能等方面有很好的作用，同時還可以規(guī)范指導(dǎo)老師的教學(xué)行為，增強(qiáng)教學(xué)活動的科學(xué)性和系統(tǒng)性，提高教學(xué)質(zhì)量，使培訓(xùn)更加符合規(guī)范化培訓(xùn)的要求[6]。本文就本科將CP教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床應(yīng)用討論如下。

1 內(nèi)分泌科的學(xué)科特點

內(nèi)分泌學(xué)與其它學(xué)科相比，它往往具有自身的獨特性，主要表現(xiàn)如下：

1.1 專科性

內(nèi)分泌學(xué)涉及機(jī)體的代謝、生長、發(fā)育及生殖等多方面，相互間存在復(fù)雜的相互配合和調(diào)控，具有極強(qiáng)的?？菩?，而且?guī)缀鯘B透到臨床所有專業(yè)，這不僅要求內(nèi)分泌科醫(yī)生要有過硬的理論知識儲備，重要的是還要有縝密的臨床思維能力。

1.2 復(fù)雜性

近年來，隨著對內(nèi)分泌系統(tǒng)研究的逐漸加深，越來越多的研究證實，內(nèi)分泌系統(tǒng)不再只有傳統(tǒng)的內(nèi)分泌腺，如：垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺及胰島等，還包括分布于心血管、胃腸道、腎臟、脂肪組織及腦等部位的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞。其所分泌的激素可作用于全身各器官系統(tǒng)，這導(dǎo)致內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)呈多樣性，不具備特異性，往往容易被誤診。

1.3 抽象性

無論是經(jīng)典的內(nèi)分泌腺還是近年來新發(fā)現(xiàn)的具有內(nèi)分泌功能的組織器官，及其所分泌的各種激素均看不見、摸不著，而其相互之間的調(diào)控包括內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌及胞內(nèi)分泌，更是極其抽象，不易理解與掌握。

2 臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌科實施的具體實例

2.1 問題為導(dǎo)向的有關(guān)CP學(xué)習(xí)

以2型糖尿病為例，指導(dǎo)老師向住院醫(yī)師提供一份根據(jù)國內(nèi)外最新指南更新的2型糖尿病的CP診療表單，根據(jù)2型糖尿病CP所設(shè)定的固定流程，對住院醫(yī)師在收治患者過程中可能遇到的問題進(jìn)行一系列的提問，如：2型糖尿病起病時及各并發(fā)癥的典型臨床表現(xiàn)有哪些？2型糖尿病與1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？診斷相關(guān)的主要實驗室檢查有哪些？2型糖尿病的診斷依據(jù)是什么？2型糖尿病及其并發(fā)癥的鑒別診斷有哪些？如何進(jìn)行糖尿病健康教育？如何進(jìn)行糖尿病的分層管理，并制定個體化的治療方案？慢性并發(fā)癥如何長期隨訪、管理？等相關(guān)問題。

2.2 住院醫(yī)師根據(jù)CP進(jìn)行2型糖尿病相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)

雖然2型糖尿病CP有固定的規(guī)范統(tǒng)一的診療流程，但CP教學(xué)并非是讓住院醫(yī)師單純機(jī)械的記憶該診療流程，而是希望通過利用其更加有效的去學(xué)習(xí)，盡快掌握該病的相關(guān)理論知識，最終結(jié)合自身關(guān)于該病已掌握的基礎(chǔ)理論知識，批判性地去閱讀國內(nèi)外最新的相關(guān)指南及參考文獻(xiàn)，進(jìn)而理解、消化并掌握CP的內(nèi)容，最終對指導(dǎo)老師的提問做出自己的回答，并對困惑的地方進(jìn)行討論。在整個過程中注意有意識地培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立思考的能力，從而有利于住院醫(yī)師形成診治2型糖尿病的結(jié)構(gòu)性臨床思維。

2.3 臨床轉(zhuǎn)化

住院醫(yī)師對所管的2型糖尿病患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、及仔細(xì)的查體，了解病患個體實際疾病過程，按照2型糖尿病CP，全程獨立的負(fù)責(zé)患者的各項實驗室檢查，并評估有無相關(guān)并發(fā)癥，獲得詳細(xì)準(zhǔn)確的臨床資料，而且更重要的是還需要對該病進(jìn)行全方位的了解，包括疾病的診療費用、住院時間等，同時還需就病情、診療方案、住院費用及住院時間等問題與患者及其家屬充分進(jìn)行溝通，從而實踐了以患者為中心的人文關(guān)懷，同時也提高了住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。

2.4 按照設(shè)定的2型糖尿病CP制定并實施診療計劃

通過對2型糖尿病患者病情的全面評估，結(jié)合患者的病史特點，及各項實驗室檢查結(jié)果，推測可能存在的糖尿病相關(guān)的急慢性并發(fā)癥，做出正確的診斷，最終提出恰當(dāng)?shù)膫€體化治療方案。在這個過程中著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能和分析并解決問題的能力。

2.5 病例為基礎(chǔ)的小組討論

組織住院醫(yī)師對實行CP的2型糖尿病典型病例進(jìn)行討論。小組中各位住院醫(yī)師進(jìn)行團(tuán)隊合作，分別負(fù)責(zé)討論CP中的一部分內(nèi)容，其他成員可進(jìn)行補(bǔ)充，結(jié)合CP表單對2型糖尿病的診斷和治療提出自己的意見。指導(dǎo)老師對小組討論給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，主要是引導(dǎo)住院醫(yī)師將2型糖尿病相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識運用到臨床實踐，融合貫通，鞏固知識，并且體現(xiàn)不同住院醫(yī)師間的團(tuán)隊協(xié)作能力。

2.6 最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行總結(jié)發(fā)言

指導(dǎo)老師針對實施2型糖尿病CP做最后總結(jié)性發(fā)言，對實施CP中遇到的具體問題給出針對性的回答；融入醫(yī)患溝通技巧教學(xué)，引導(dǎo)住院醫(yī)師正確處理醫(yī)患關(guān)系；對2型糖尿病的最新研究進(jìn)展予以闡述講解，比如大數(shù)據(jù)、云平臺和人工智能在2型糖尿病患者中的應(yīng)用。告知住院醫(yī)師這些最新的研究進(jìn)展的目的是，以期激發(fā)他們對2型糖尿病的學(xué)習(xí)熱情，對臨床科研思路的拓展，向?qū)？漆t(yī)師進(jìn)一步培養(yǎng)。

3 開展CP教學(xué)法的體會

3.1 CP教學(xué)法規(guī)范教學(xué)流程，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

CP具有明確的針對性、目的性、時效性和規(guī)范性，因此在內(nèi)分泌科應(yīng)用CP教學(xué)法，指導(dǎo)老師需依據(jù)內(nèi)分泌科常見病、多發(fā)病的最新指南，不斷的主動學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，從而不斷提高自身的綜合素質(zhì)以及操作技能，并及時更新CP，并按照實際情況，對住院醫(yī)師的開展逐漸深入，且具有目的性培訓(xùn)，同時對指導(dǎo)老師的教學(xué)行為進(jìn)行規(guī)范，避免了不同指導(dǎo)老師帶教的隨意性和不同質(zhì)性，使教學(xué)內(nèi)容更具有科學(xué)性和系統(tǒng)性，最終提高了教學(xué)質(zhì)量。通過設(shè)定的內(nèi)分泌疾病CP學(xué)習(xí)不熟悉且復(fù)雜、抽象的的內(nèi)分泌疾病內(nèi)容，住院醫(yī)師可更快地掌握相關(guān)知識要點，熟悉內(nèi)分泌科臨床工作流程，并增加住院醫(yī)師對內(nèi)分泌疾病規(guī)范化診療的認(rèn)識[7-8]。

3.2 CP教學(xué)法有助于住院醫(yī)師將理論知識與臨床實踐相結(jié)合

CP教學(xué)法重點在于對內(nèi)分泌科住院醫(yī)師臨床實踐技能的培養(yǎng)，目的在于增強(qiáng)了住院醫(yī)院對內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療這條主線有更加直觀的認(rèn)知，促進(jìn)住院醫(yī)師將內(nèi)分泌疾病相關(guān)基本理論知識運用到臨床實際工作中，提高住院醫(yī)師的整體素養(yǎng)，更有利于住院醫(yī)師臨床知識結(jié)構(gòu)的形成。并鼓勵住院醫(yī)師應(yīng)用所學(xué)到的理論知識解決臨床實踐中遇到的問題，大大提高了分析及解決問題的能力。

3.3 培養(yǎng)正確的臨床思維方式

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師為中心，進(jìn)行強(qiáng)行灌輸式的教育，往往住院醫(yī)師處于消極被動接受的狀態(tài)，缺乏積極主動參與性[9-10]。而CP教學(xué)法重點在于調(diào)動住院醫(yī)師的自主能動性，讓住院醫(yī)師積極、主動的參與到疾病診療活動中，住院醫(yī)師對疾病可自主觀察、自主決策，養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣，而指導(dǎo)老師只是起到一個輔助引導(dǎo)的作用。并且CP教學(xué)法可避免住院醫(yī)師先入為主的單一固定思維模式，有利于形成全面、系統(tǒng)、發(fā)散的臨床思維，對疾病做出準(zhǔn)確的診斷，避免漏診及誤診。

3.4 CP教學(xué)也提高了住院醫(yī)師其他多方面的能力。

CP教學(xué)法常規(guī)會對內(nèi)分泌科典型病例組織討論，且指導(dǎo)老師會預(yù)先提出問題，讓住院醫(yī)師利用各大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查閱最新指南及進(jìn)展，最終對相關(guān)資料進(jìn)行歸納分析總結(jié)，在整個過程培養(yǎng)了住院醫(yī)師的臨床思維方式，和分析并解決問題的能力，同時讓住院醫(yī)師對醫(yī)療團(tuán)隊合作有更充分的認(rèn)識，并且提高了自身的口頭表達(dá)的能力和醫(yī)患溝通能力。

4 CP教學(xué)法的局限性

CP教學(xué)法僅僅適用于少數(shù)內(nèi)分泌科常見病、多發(fā)病的教學(xué)活動，而更多復(fù)雜、易變異的內(nèi)分泌疾病還無法建立CP[11]。那么對于這些疾病，CP教學(xué)法必須與其他教學(xué)模式相結(jié)合，才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，提高住院醫(yī)師對內(nèi)分泌疾病的診療水平。另外，由于不同住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)態(tài)度、自學(xué)能力、臨床思維能等方面存在差異，CP教學(xué)法如果未完全結(jié)合住院醫(yī)師的實際情況進(jìn)行教學(xué)，也存在一定的局限性[12]。因此，在CP教學(xué)法應(yīng)用中，應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師在通過臨床路徑自學(xué)的同時，也應(yīng)結(jié)合患者的臨床特點、心理變化、家庭環(huán)境及經(jīng)濟(jì)水平等多方面的影響，充分運用所掌握的理論知識及累積的臨床經(jīng)驗，綜合分析、判斷及推理，最終制定出個體化的診療方案，從而打破了CP教學(xué)法的固有局限性。

5 總結(jié)

當(dāng)今社會，知識和科技不斷更新發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)理論知識與臨床技能層出不窮，尤其是內(nèi)分泌疾病復(fù)雜多變，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點不僅是對內(nèi)分泌科常見病、多發(fā)病的診治有標(biāo)準(zhǔn)化一的培養(yǎng)，更突出的是各種臨床實踐技能的提高，因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教過程中應(yīng)最大限度的利用各方面有限的資源。CP教學(xué)法與住院醫(yī)師培養(yǎng)要求殊途同歸，讓住院醫(yī)師將內(nèi)分泌疾病的理論知識運用到實踐中，培養(yǎng)了住院醫(yī)師的臨床思維方式，及提高了住院醫(yī)師的臨床技能及分析、解決臨床問題的綜合素質(zhì)，還一定程度的規(guī)范指導(dǎo)老師的教學(xué)行為，達(dá)到教學(xué)內(nèi)容同質(zhì)化，從而全面的提高教學(xué)質(zhì)量，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中廣泛開展。但是CP教學(xué)法有固有的局限性，且目前仍處于一個探索起步階段，這需要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗及改進(jìn)與完善，力求開拓出一種能夠培養(yǎng)出把基本理論與臨床實踐相結(jié)合的知識型、創(chuàng)新型的新型醫(yī)學(xué)人才的新的教學(xué)方法。