劉子瑤 廖丁瑩 姜皓煊 胡笳 姚亮 馮海曉 鄭玉萍

眼科學(xué)與其它醫(yī)學(xué)學(xué)科相比，是一門實(shí)踐性、?？菩院軓?qiáng)的學(xué)科。眼球?yàn)橐幻荛]結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，所涉及的疾病牽扯到光學(xué)、物理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，且眼科的查體約95%以上需要借助于儀器[1]，因此僅通過大課課堂講授，學(xué)生很難將所講授知識(shí)融會(huì)貫通，并且目前眼科不作為本科生臨床實(shí)習(xí)科室，故眼科見習(xí)就顯得尤為重要，不僅助于學(xué)生鞏固大課內(nèi)容，使抽象、理性的知識(shí)感性化，而且是學(xué)生掌握眼科?？婆R床技能的寶貴環(huán)節(jié)[2]。如何提高本科生眼科見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果，本人結(jié)合近年來見習(xí)帶教工作，將發(fā)現(xiàn)的問題及針對(duì)問題所采取的改良措施總結(jié)整理如下：

1 現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 課時(shí)少，教學(xué)難度大

眼科學(xué)相對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒等大科而言，屬于小學(xué)科，大綱安排課時(shí)少：大課20學(xué)時(shí)；見習(xí)課12學(xué)時(shí)，每次4學(xué)時(shí)，共3次。在3次見習(xí)課中，要求學(xué)生掌握眼部的解剖、眼科基本檢查方法、眼科常見疾病的診斷、鑒別診斷及治療、眼科新進(jìn)展等諸多知識(shí)點(diǎn)，教學(xué)難度大。

1.2 學(xué)生的訴求與患者配合度之間的矛盾

眼科諸多疾病有顯著且特殊體征，如急性虹膜睫狀體炎患者的睫狀充血、角膜后KP、房水閃輝、瞳孔后粘連等，急性閉角型青光眼患者的角膜水腫、淺前房、瞳孔縱橢圓形散大、虹膜膨隆等，這些體征患者以外的人無法模擬或復(fù)制，需要患者的配合。但很多患者“自我保護(hù)意識(shí)”很強(qiáng)，唯恐學(xué)生查體會(huì)加重眼部疾患，而不愿意給學(xué)生示教查體。即便有愿意支持教學(xué)工作的患者，敏感的患眼也往往耐受不了一個(gè)班多個(gè)學(xué)生連續(xù)的查體。也有一些患者注重隱私權(quán)，不愿接受學(xué)生的問診。還有一些患者與醫(yī)院存在抵觸和高度戒備心態(tài)，認(rèn)為教學(xué)工作是一種“額外付出”，認(rèn)為示教過程對(duì)自身疾病的康復(fù)毫無幫助，不愿意配合教學(xué)工作。然而當(dāng)代大學(xué)生自我意識(shí)強(qiáng)，想法豐富，眼界亦開闊，獲取外界知識(shí)的渠道多，已不滿足于單純的幻燈片教學(xué)或視頻教學(xué)。學(xué)生們認(rèn)為臨床見習(xí)課就要多見患者、多接觸臨床操作或手術(shù)，對(duì)過多的播放幻燈片或教學(xué)視頻存在抵觸心理。這種“供”與“求”之間不協(xié)調(diào)的矛盾在臨床教學(xué)中表現(xiàn)突出。

1.3 眼科開課時(shí)間的特殊性

眼科學(xué)開課時(shí)間在本科生五年級(jí)第一學(xué)期，每年三月初，這正是學(xué)生們考研、找工作、考雅思、托福等的高峰期，大部分學(xué)生面臨多種抉擇，去向的不確定性往往使得學(xué)生們心浮氣躁，心態(tài)及學(xué)習(xí)狀態(tài)都不穩(wěn)定，尤其是沒有意向選擇以后從事眼科的同學(xué)，將眼科看作一個(gè)不重要的小科[3]，提不起學(xué)習(xí)興趣。缺勤率偏高或出勤者學(xué)習(xí)積極性不高是眼科見習(xí)課的顯著問題之一。

1.4 眼科相關(guān)操作的不易掌握性

相對(duì)于西醫(yī)內(nèi)外科診斷講究的“視觸叩聽”、中醫(yī)學(xué)診斷講究的“望聞問切”，眼科診斷檢查即眼部形態(tài)學(xué)檢查和視功能檢查都需要借助于專門的儀器，憑借一定的操作技巧才能完成。例如眼科最基本的直接檢眼鏡下觀察眼底這一技能的掌握，都不是初學(xué)者可以輕易掌握到的。哪怕一個(gè)看似簡單的“翻轉(zhuǎn)上瞼”的操作，不經(jīng)過老師的反復(fù)示范和學(xué)生的反復(fù)練習(xí)，都是難以實(shí)現(xiàn)的。

2 針對(duì)問題采取的應(yīng)對(duì)措施

2.1 精心設(shè)計(jì)、合理分配見習(xí)課時(shí)間

我們采用集體備課形式，代大課和代見習(xí)課的所有教師一起參與備課及教案的編寫，將大課知識(shí)與見習(xí)課知識(shí)做好銜接，本著“見習(xí)課并非大課的復(fù)習(xí)、重復(fù)”的原則，做到不重復(fù)、不遺漏。同時(shí)集體備課也有經(jīng)驗(yàn)傳承的作用，過去多次代見習(xí)課的教師將心得體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)傳授給新晉的見習(xí)教師，將僅有的3次見習(xí)時(shí)間內(nèi)容安排得合理且豐富，教案的編寫設(shè)計(jì)詳盡到分鐘。并在見習(xí)時(shí)借助多種教具及模型，如眼球模型、頭顱標(biāo)本、眼前段照片、眼底彩照等，將抽象的知識(shí)具體化，利于學(xué)生掌握。

2.2 多種教學(xué)方法并用，豐富見習(xí)課堂形式。

我們將多種多樣教學(xué)形式運(yùn)用于見習(xí)教學(xué)中，以解決患者配合度低的問題。首先要做好溝通，關(guān)愛患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓患者能理解并欣然接受示教工作；其次，對(duì)有典型體征患者示教時(shí)，利用眼前段照相、眼底照相等先進(jìn)的輔助檢查儀器，一個(gè)學(xué)生檢查，其他同學(xué)可以在儀器連接屏幕上同時(shí)觀看、討論，可以避免學(xué)生逐個(gè)重復(fù)檢查患者，減少患者的刺激癥狀，起到事半功倍的效果。再次，注意臨床資料的收集保存。學(xué)生見習(xí)的這一特定時(shí)間不一定有大綱所要求的每一類患者就診，將典型的眼前段照片、眼底照片、眼底熒光造影結(jié)果、OCT或視野檢查結(jié)果等臨床資料完整保存，呈現(xiàn)給學(xué)生并加以討論，同樣是一個(gè)鮮活的見習(xí)病例帶給學(xué)生。教師講授、教師示范、學(xué)生實(shí)操、PBL[4-6]、情景模擬[7-8]等多種形式都合理、適時(shí)運(yùn)用于見習(xí)過程中[9]，學(xué)生們喜聞樂見。

2.3 滲透眼科及眼科學(xué)相關(guān)知識(shí)的重要性，靈活調(diào)整

提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不能因?yàn)檠劭茖儆凇靶】啤倍p視它。課程中滲透眼科及眼科學(xué)相關(guān)知識(shí)的重要性，如眼底，是人體唯一可以直接窺視到血管的部位，通過眼底檢查，可以協(xié)助了解全身情況，可以協(xié)助了解顱壓情況，內(nèi)分泌科、心血管科、血液科、神經(jīng)科等都需要眼科的協(xié)助；再如視野，特征性的視野缺損可以協(xié)助視路疾病的定位，神經(jīng)內(nèi)外科都常常要用到；并且眼科很多疾病同樣需要非眼科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，如急性閉角型青光眼，患者往往因?yàn)閻盒摹I吐、頭痛而到消化內(nèi)科或神經(jīng)科就診，就需要醫(yī)生能鑒別認(rèn)識(shí)到根本癥結(jié)所在，盡快眼科就診降眼壓，以免耽誤患者病情。

2.4 耐心指導(dǎo)，多加練習(xí),逐個(gè)考核，積極反饋

可以讓學(xué)生兩兩互扮醫(yī)患[10]，檢查對(duì)方的眼底、在裂隙燈顯微鏡下觀察眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，這些檢查方法的練習(xí)并不一定在患者眼部進(jìn)行。當(dāng)學(xué)生在檢眼鏡、裂隙燈下看到之前在課本上抽象的概念正是此時(shí)活體上的視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、清晰的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)時(shí)，興致必然油然而生[11]，而且為下一次見習(xí)課接觸、檢查患者打下基礎(chǔ)。我們還將手持檢眼鏡借給同學(xué)帶到課后多加練習(xí)，熟能生巧；病房檢查室放置的裂隙燈、眼底鏡、眼壓計(jì)等隨時(shí)向?qū)W生開放，方便那些因?yàn)槊嬖嚒?fù)試等原因無法按時(shí)到課堂的學(xué)生課后補(bǔ)練習(xí)用[12]。為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性及保證成績的客觀公平性，每節(jié)見習(xí)課結(jié)束前十分鐘會(huì)對(duì)到課每位同學(xué)評(píng)估打分，計(jì)為平時(shí)成績，占考試總成績20%。讓平時(shí)成績公正、公平，實(shí)實(shí)在在起到督促學(xué)生日常學(xué)習(xí)的作用，而不將平時(shí)成績當(dāng)作感情分、關(guān)系分，抹殺學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。另外充分利用現(xiàn)在便捷高效的通訊技術(shù)，課后給學(xué)生留下見習(xí)代教老師的微信號(hào)，供學(xué)生在課后復(fù)習(xí)時(shí)遇到問題隨時(shí)反饋和求教。這種反饋互動(dòng)不但能提高老師的帶教能力和溝通技巧，而且能夠增進(jìn)老師與學(xué)生之間的溝通，取得更好的學(xué)習(xí)效果[13]。課程全部結(jié)束發(fā)給學(xué)生不記名調(diào)查問卷，了解學(xué)生們對(duì)眼科見習(xí)的感受、意見及建議，利于教研室不斷改進(jìn)。

3 小結(jié)

本科生的眼科見習(xí)在眼科教學(xué)中有著重要作用，同時(shí)又有諸多困難及問題，我們將其整理總結(jié)，并“對(duì)癥下藥”采取了相應(yīng)改進(jìn)措施：在整個(gè)見習(xí)教學(xué)中，我們以學(xué)生為中心，教師集體備課，整合運(yùn)用多種教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)多種檢查輔助儀器，啟發(fā)調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)眼科的學(xué)習(xí)興趣，結(jié)課時(shí)逐個(gè)考核給出見習(xí)成績，課后保證通暢的反饋、提問渠道等等。通過以上改革，學(xué)生學(xué)習(xí)效果滿意，帶教老師也感到過去諸多棘手問題迎刃而解，有效提高了眼科教學(xué)質(zhì)量。