周海亮 何清湖* 周 興 李波男 譚新華△

（1 湖南中醫(yī)藥大學中西結(jié)合學院，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男性病科，湖南 長沙 410007）

譚新華教授，湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科學教授、博士生導師、湖南省名中醫(yī)、國家首批、第三批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。從事中醫(yī)臨床與教學工作60 余年，注重中醫(yī)經(jīng)典與臨床相結(jié)合，并與時俱進，衷中參西，臨床經(jīng)驗豐富，醫(yī)術(shù)精湛，擅長于外科及男性疑難雜病等診治。筆者幸得機緣，跟診譚師，受益匪淺，現(xiàn)對譚新華教授御神論治早泄臨證思維探析如下。

早泄（premature ejaculation，PE）是最常見的男性射精功能障礙性疾病，流行病學調(diào)查顯示約有16%～38% 的男性存在早泄［1］。一般臨床診斷早泄，可歸納為兩方面：第一，陰莖插入陰道后的射精潛伏期或性交持續(xù)時間及射精隨意控制能力；第二，患者及性伴侶的性滿意程度，同時還得考慮影響興奮持續(xù)時間的因素，如年齡、生活習慣、藥物影響及其他精神心理因素等［2］。目前西醫(yī)對早泄的研究發(fā)現(xiàn)與血清素和5-羥色胺有關(guān)，具體機制尚不明確，西醫(yī)藥物治療效果不確切；因此大多數(shù)西醫(yī)治療選擇以手術(shù)為主，如陰莖背神經(jīng)阻斷手術(shù)等。中醫(yī)學中對早泄沒有專門系統(tǒng)的論述，但是一些中醫(yī)典籍中有關(guān)“房中術(shù)”方面的思想和論述觀點對現(xiàn)代中醫(yī)學辨證研究早泄具有指導性意義，據(jù)相關(guān)記載，可將其納入“畸精”病范疇。中醫(yī)學認為人體精氣的充養(yǎng)與開闔依賴于各臟腑之間功能協(xié)調(diào)，若臟腑功能失調(diào)，則精氣開闔失衡，疏泄無度，氣血生化無源；腎主藏精，肝主疏泄，性喜條達，心主神志，脾主運化而化氣生血；《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神，”神為生命之源，神全可以益精，積精可以全神，此為精神互用，御神寧心益腎養(yǎng)精，調(diào)暢情志，則腎之封藏得體，肝之疏泄有度，脾之運化無窮，早泄得治矣。

1 細察病因 謹守病機

1.1 心神失養(yǎng)是早泄的根本病機 《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉。”神是指人的精神、意識、思維活動，人的精神意識活動不僅僅是人體生理功能的重要組成部分，而且在一定條件下，又能影響整個機體各方面生理功能的協(xié)調(diào)平衡?！短煜轮恋勒劇?曰：“嗚呼慎哉，神明之事，在于所閉。審操玉閉，神明將至。”闡述閉精與神的關(guān)系，神為五臟之大主，有賴于精氣充養(yǎng)；精氣不閉，神失所養(yǎng)，則性興奮閾值降低，房事易泄難控。

“主明則下安”譚師認為心神失養(yǎng)，腎不藏志，精不能攝為本病根本病機，人的性行為由心神通過精神意志活動來支配的，心主神志，故心是性興奮最先激動的臟腑，正若《靈樞·本神》所言：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志?！毙恼撸?，神之變也；心在志為喜，心神寧靜則氣和志達，然五臟志極，則勞傷心神，心火上浮，不能下降于腎，君相失安，相火妄動則擾亂精室，致精關(guān)不固，如《辨證錄》所言：“夫心喜寧靜，不喜過勞，過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎，腎之關(guān)門大開矣，蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄。今心不能攝腎而精焉得而不走乎?！?/p>

1.2 “郁證傷神”重視肝失疏泄在早泄疾病發(fā)展中的作用 有新的觀點認為早泄是影響夫妻雙方的疾病，它既是一種神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，又是一種男科疾病，早泄的病因和結(jié)局都和患者的心理密切相關(guān)［3］?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏變快，工作競爭壓力大，很容易出現(xiàn)一些心理問題，抑郁的情緒都得不到化解，會導致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，影響生理功能，有研究報道，5-羥色胺的神經(jīng)介導與攻擊性行為、焦慮及情感有關(guān)，而焦慮是早泄的主要因素，5-羥色胺通過影響促黃體生成素（LH）的分泌來調(diào)節(jié)男性性功能［4］。中醫(yī)學認為，肝主疏泄，暢達全身氣機，協(xié)調(diào)臟腑功能，調(diào)暢情志，如《素問·靈蘭秘典論》 曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！比A軸云在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“不知情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開合樞機不利，蓋郁癥全在病者能移情易性?！边@些論述說明郁者情志不舒，神志抑制，臟腑氣機不暢，則精氣開合失司，可致房事早泄。

“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”譚師認為疏肝解郁，保持全身氣機通暢，精液的藏泄有賴于氣的統(tǒng)攝與推動作用，即肝主疏泄亦主司精液排泄；又肝性條達，惡抑郁，調(diào)節(jié)著人的情志、精神、意識、思維活動即心神，故精之封藏在腎、疏泄在肝、主宰在心，《薛氏醫(yī)案》記載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”然“前陰者，乃宗筋之所聚”，陰器由肝經(jīng)所主，故肝氣郁結(jié)，情志抑郁，肝之疏泄失常，或郁久化熱都會擾亂腎之封藏、心神受損則房事恣情縱欲，精巧開合無度。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”

1.3 “虛勞傷神”脾運不足在早泄疾病發(fā)展中的主導作用 脾主運化、升清、統(tǒng)攝血液，機體生命活動的持續(xù)和氣血的生化都依賴于脾的運化、轉(zhuǎn)輸及散精功能。先天之精需后天之精充養(yǎng)，精氣足亦可固澀精關(guān)；心主血脈，脾為氣血生化之源，故心氣需要脾運化之水谷精微濡養(yǎng)，心血充沛是充養(yǎng)心神的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《明醫(yī)指掌》曰：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心。”

“脾裹血，溫五臟”譚師認為脾失運化，水谷精微轉(zhuǎn)輸布散中斷，脾虛失攝，亦不能攝精，心血失充，致使機體腎精失充、神失所養(yǎng)是主導本病發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)原因?，F(xiàn)代社會飲食結(jié)構(gòu)多樣化，社會關(guān)系復雜，社會競爭壓力大等，普遍存在過食膏粱厚味、過度煙酒、熬夜失眠、憂思過度等現(xiàn)象，均可致脾胃受損，脾氣虛弱，可損傷中氣，勞傷心神，腎氣不固則精關(guān)失約，脾虛亦可助濕生痰，阻礙氣機，郁而化熱，上擾心神，使君相不安精液藏攝無權(quán)而致早泄。如李東垣《脾胃論》所言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能，而諸病之所由生也?！?/p>

2 治以“御神”欲聚精調(diào)氣以安心神

古人有云：“天有三寶日、月、星；地有三寶水、火、風；人有三寶精、氣、神?！瘪R王堆養(yǎng)生文化中提到聚精、調(diào)氣、存神為其制方之要務(wù)，“精”是機體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)和起源，也是化氣全神和協(xié)調(diào)臟腑的根本；“氣”是維持人體生命活動的動力，協(xié)調(diào)“精”與“神”轉(zhuǎn)化關(guān)系的媒介；“神”是人的生理和心理活動的具體表現(xiàn)，更主宰著“精”“氣”的作用。精充可化氣，氣足可全神，神全則可調(diào)和陰陽、協(xié)調(diào)臟腑，《攝生三要·存神》謂：“聚精在于養(yǎng)氣，養(yǎng)氣在于存神，神之于氣，猶母之子也”［5］。譚師認為早泄之病，病在心神，責之于腎，肝、脾次之，故治當以“御神”為統(tǒng)帥，辨證馭方以養(yǎng)心安神藥統(tǒng)籌，與各臟腑辨證分型論治有機結(jié)合。

2.1 清心火 滋腎陰 交通心腎 《辨證錄·種嗣門》：“男子有精滑之極，一到婦女之門即便泄精，欲勉強圖歡不得，且泄精甚薄，人以為天分之弱也，誰知心腎兩虛乎?！睆娬{(diào)了腎虛不固，遺精日久是導致早泄的重要病因，心腎兩虛為其病機所在?！毒霸廊珪吩疲骸吧w遺精之始，無不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應(yīng)之……蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命于心?！蹦I雖藏精，但精氣蓄積與疏泄由心神所控，若心神不制，神專攻于色而房事無度，常見為陰虛火旺、心腎不交等證型；臨床表現(xiàn)多見心悸、怔忡、心煩失眠、男子陽事易舉、早泄、夢遺，口干舌燥，舌尖赤紅、苔少，脈細數(shù)。譚老師認為本證型由心火亢盛，心神失所養(yǎng)，腎精藏泄失衡，君相不安則陰虛相火旺盛所致，治當滋陰潛陽，交通心腎，方選知柏地黃丸合酸棗仁湯加減，方藥：酸棗仁20 g，茯苓10 g，知母10 g，黃連3 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，生地黃10 g，山萸肉10 g，山藥15 g，金櫻子30 g，芡實20 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，甘草6 g。諸藥合而成方，共奏交通心腎、清熱除煩、滋陰降火之功。

2.2 疏肝郁 和心氣 暢序精關(guān) 朱丹溪指出：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也；二者皆有相火，而其系上屬于心?！毙摹⒏?、腎三臟皆系精關(guān)之開合。若怒火傷肝、怨憤憂思、縱情肆欲、情志抑郁不舒、勞傷心神等，均會影響肝的疏泄功能，肝郁經(jīng)氣不利，氣機不暢，郁而化熱，相火妄動，不能宣泄，下擾精室，使精關(guān)失約而致早泄。臨床表現(xiàn)常見陽事易舉，早泄，胸脅及少腹脹滿，善太息，或見心煩易怒，口苦咽干，失眠多夢，小便黃赤，脈弦。譚老師認為本證型由肝郁氣機不利，情志抑郁，宗筋失養(yǎng)，精氣失攝或肝郁化火，上擾心神，下擾精室所致。證見肝郁氣滯者，治以疏肝解郁，安神定志，方選柴胡疏肝散加減，方藥：柴胡10 g，香附10 g，茯神10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，白芍藥10 g，甘草6 g，酸棗仁20 g，遠志10 g。諸藥合用，共奏行氣解郁，安神定志之功。證見肝郁化火者，治以疏肝泄火，寧心安神，方選龍膽瀉肝湯加減，方藥：龍膽草15 g，黃連3 g，黃芩10 g，梔子10 g，車前子10 g，甘草6 g；肝乃藏血之臟，肝火易耗傷陰血，故加當歸10 g，生地黃10 g，酸棗仁20 g，遠志10 g 養(yǎng)血補肝，安神助眠；煅龍骨、煅牡蠣各20 g 滋陰潛陽，收斂固澀；郁金10 g，柴胡10 g 疏暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)?；鸾禑崆?，循經(jīng)所發(fā)諸癥皆可相應(yīng)而愈。

2.3 補心脾 益精血 化陽轉(zhuǎn)氣“積精”才能“全神”，腎藏精，精養(yǎng)腎，有賴于后天之水谷精微、清氣的充養(yǎng)，脾為后天之本，主運化，化氣生血，滋養(yǎng)心神，如《素問·八正神明》曰：“血氣者，人之神?！闭f明脾化生之氣血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！夺t(yī)學求是》亦云：臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也。”脾屬陰經(jīng)，卻其性為陽，主升清，化陽轉(zhuǎn)氣具有統(tǒng)攝之力，可強化腎氣固攝精液。治療心脾虛損之早泄，譚老師認為脾失運化，生化無源是其根本。常見癥狀有早泄，性功能減退，心悸健忘，失眠多夢，少氣懶言，肢體倦怠，面色淡黃，納呆便溏，舌質(zhì)淡苔薄白，脈緩或弱。治當健脾養(yǎng)心，益氣補血，固精止遺，方以歸脾湯加減，方藥：黃芪20 g，龍眼肉10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，木香10 g，炙甘草6 g。加減：金櫻子30 g，芡實20 g 益腎固精，澀精止遺；煅龍骨、煅牡蠣各20 g 鎮(zhèn)靜安神，收斂固澀；當歸10 g，酸棗仁20 g，遠志10 g補血養(yǎng)心安神；諸藥配伍全面合理，心脾得補，腎精得充，氣血得養(yǎng)，心神得安，精關(guān)得固則早泄自除。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，36 歲，已婚。2018 年1 月5 日初診。自訴行房事時射精過快近半年，每次性生活持續(xù)時間約1分鐘左右，有時未入即射，男子陽事易舉，勃起功能尚可，心慌心悸、心煩失眠、口干舌燥，易口舌生瘡，舌尖赤紅、苔少，脈細數(shù)。小便色黃，易便秘。證屬陰虛火旺、心腎不交證。治當滋陰潛陽，交通心腎，澀精止遺。方用知柏地黃丸合酸棗仁湯加減。處方：知母10 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥15 g，茯苓10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，蓮須20 g，金櫻子30 g，芡實20 g，酸棗仁20 g，遠志10 g，茯神10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，炙甘草6 g。15 劑，日服1 劑，水煎服。

2018 年1 月23 日二診：自訴感覺射精可控性明顯好轉(zhuǎn)，但仍未達到發(fā)病前的狀態(tài)，口腔潰瘍未再復發(fā)，房事后偶感心慌，睡眠明顯改善，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細稍數(shù)。陰虛火旺已減，此病日久，多致肝郁，上方去知母、蓮須、茯神，再加入柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，理氣解郁，養(yǎng)血柔肝。15 劑。

2018 年2 月13 日三診：早泄癥狀已除，精神狀態(tài)良好，未訴其他不適，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦。交通心腎，精關(guān)已固，擬調(diào)氣補血，養(yǎng)心安神為法收功固本，以防復發(fā)。處方：黃芪20 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，酸棗仁20 g，當歸10 g，白芍10 g，金櫻子20 g，芡實10 g，沙苑子10 g，浮小麥20 g，炙甘草6 g。10 劑。囑咐，房事宜規(guī)律，不可房勞過度，飲食有節(jié)。隨訪2 個月未再復發(fā)。

按語：《醫(yī)述》 云：“治虛之要，凡陰虛多熱者，最嫌辛燥，恐助陽邪也，尤忌苦寒，恐伐腎氣也，惟喜純甘壯水之劑。”本例患者為腎陰虧虛，水不濟火，不能上養(yǎng)心陰，則見心煩，失眠多夢，驚悸；下焦虛火內(nèi)擾，相火妄動，擾動精室，則精液易泄，為心腎陰虛陽亢證，治病必求于本，然虛不可峻補，恐熱邪難除，滋膩脾胃，熱不可大寒，恐耗傷其陰，故譚師方用知柏地黃丸加減，補泄相宜，寒熱同調(diào)，滋陰降火，酸棗仁湯加減養(yǎng)血安神，清熱除煩；加入黃連瀉心火以除煩熱，遠志、茯神配合酸棗仁增其補血養(yǎng)心，安神定志之功，蓮須固精安神，金櫻子、芡實益腎固精之效強，煅龍骨、煅牡蠣為鎮(zhèn)靜安神固精之要藥，現(xiàn)代藥理學研究表明：龍骨、牡蠣富含鈣鹽具有抑制神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜催眠的作用［6］；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，合而成方，共奏交通心腎、安神定志、清熱除煩、滋陰降火之功。二診加入柴胡、白芍、郁金疏肝養(yǎng)血，和氣順心，利精關(guān)氣機之開合。三診更方黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、當歸、白芍、金櫻子、芡實、沙苑子、浮小麥、炙甘草調(diào)氣補血，養(yǎng)心安神，益腎固精，固本防復。