林興旺 陸婷婷 雍亞云 李偉偉*

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530023）

喘息性支氣管炎是嬰幼兒呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以病毒感染為多見(jiàn)，臨床以喘息、咳嗽為主要表現(xiàn)，或者伴有發(fā)熱等。研究表明［1］：大約25%～30% 的嬰兒至少發(fā)生過(guò)1 次喘息，到3 歲時(shí)，約有40% 嬰幼兒有喘息發(fā)作史。

喘息性支氣管炎以咳、喘為主要癥狀，具有易反復(fù)發(fā)作、受寒等刺激后易喘促等特點(diǎn)。據(jù)其特征，此病具有咳嗽證、呼吸喘促表現(xiàn)，有“伏飲”內(nèi)停，具“哮主于痰”之征。李偉偉教授將喘息性支氣管炎辨屬“哮病”“咳嗽”范疇，根據(jù)小兒肺脾常不足之生理特點(diǎn)，外邪侵襲，肺為華蓋，肺合皮毛，首當(dāng)其沖，邪束肌表，肺失宣肅，其布津布水功能失調(diào)，津液停聚而成痰飲，飲留于肺窠，肺氣不暢，而為咳喘。飲為陰邪，結(jié)于肺腑，外邪引動(dòng)易發(fā)喘促，除痰化飲非溫不化，正所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，李教授根據(jù)“小兒肺脾常不足，感邪后易生痰飲”特點(diǎn)，結(jié)合《傷寒雜病論》在兒科的應(yīng)用，重視脾胃后天護(hù)養(yǎng)的觀念，并運(yùn)用該理論指導(dǎo)小兒臨床，臨床效果顯著，提出從“飲”論治喘息性支氣管炎的觀點(diǎn)。

李偉偉，全國(guó)第三批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，廣西名老中醫(yī)，從事小兒中醫(yī)已有31 載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥治療兒童常見(jiàn)病和疑難病，擅長(zhǎng)于肺腎系病與免疫相關(guān)性疾病的診治與兒童體質(zhì)的調(diào)理。筆者于2016 年有幸攻讀李偉偉老師碩士研究生，跟診左右，受其諄諄教誨，獲益匪淺。現(xiàn)將李老師從飲論治喘息性支氣管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

喘息性支氣管炎是為飲伏肺腑，外邪來(lái)襲，肺脾壅遏，肺氣升降失司，痰飲交阻氣道，引發(fā)咳喘。

此病是因小兒脾肺常不足，外感六淫邪氣侵襲而為病，加之現(xiàn)小兒多因藥寒、體寒、五臟寒形成留飲停肺而發(fā)為咳［2］。正如《癥因脈治》：“飲主乎水，寒多熱少；痰主乎火，寒少熱多，”夫飲者，即停蓄之水飲也；蓋痰因火動(dòng)而成，飲因水寒所致。是以風(fēng)寒、飲食生冷、風(fēng)痰膠著、痰飲停肺以致肺氣不暢、脾土失運(yùn)而為病。

2 治法治則

此病的發(fā)生是由于臟腑功能失調(diào)，肺輸津布水失調(diào)，脾失健運(yùn)，肺氣不暢，飲留肺窠，形成“伏飲”。因外邪來(lái)犯誘發(fā)，具“哮”之特征，正如李用粹所言：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”；形寒飲冷則傷肺，病位在肺，與脾相關(guān)；風(fēng)邪外襲，肌表被束，肺合皮毛，津液、水氣不化停聚為飲，上犯于肺，氣機(jī)受阻，發(fā)為表郁飲停之證，治療當(dāng)以疏風(fēng)宣肺、溫肺平喘，化痰降逆為法，方選麻黃附子細(xì)辛湯合三子養(yǎng)親湯加減；若風(fēng)寒邪盛，痰飲內(nèi)伏于肺，結(jié)于氣道，痰阻氣壅，喉間痰鳴，是為寒飲郁肺，治以宣肺散寒，溫肺健脾化飲，方選射干麻黃湯加味；小兒為純陽(yáng)之體，易寒易熱，飲郁而化熱，加之風(fēng)寒外束，而成寒熱夾雜、表里交困之勢(shì)，治以宣清肺熱，定喘止咳，健脾化痰為法，方選小青龍加石膏湯加減。

肺虛而主氣、布津、通調(diào)水道之功失權(quán)，氣不化水，津液失調(diào)，易生痰濕，脾失健運(yùn)，聚濕成飲，留于肺腑。故咳喘平復(fù)后，需加強(qiáng)健脾化飲之功以化“伏飲”，常辨證施于二陳湯、異功散、苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯以祛“伏飲”，復(fù)機(jī)體康健。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 表郁飲停 陸某，女，1 歲。患兒出生后反復(fù)出現(xiàn)濕疹，且易患感冒咳嗽。因咳嗽2 d 前來(lái)就診，癥見(jiàn)：咳嗽陣作，喉間痰響，頻頻作咳，喘息明顯，咳劇則吐，伴有鼻塞流稠涕，低熱，面色少華，納差，大便偏稀，舌質(zhì)淡紅、苔白略厚，指紋紅滯于風(fēng)關(guān)。體溫T 37.9 ℃，神清，精神差，呼吸促，可見(jiàn)三凹征，肺部聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音和哮鳴音。血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞較高，肺功能示存在小氣道阻力。診斷：咳嗽—表郁飲停證，治以溫肺平喘，化痰降逆。方用麻黃附子細(xì)辛湯合三子養(yǎng)親湯加減：炙麻黃5 g，江油白附片3 g，細(xì)辛2 g，桂枝6 g，五味子5 g，白芥子5 g，紫蘇子5 g，厚樸5 g，炙甘草4 g。3 劑，日1 劑，水煎100 mL 分3 次溫服。

按語(yǔ)：小兒外感風(fēng)寒，肺氣閉郁，發(fā)為喘息，肺氣不達(dá)，風(fēng)寒咳嗽方中麻黃、附子、細(xì)辛入肺經(jīng)，辛溫散寒，宣肺達(dá)表，驅(qū)邪復(fù)正；桂枝溫分肉、解?。晃逦蹲?、白芥子、紫蘇子溫肺化痰；厚樸降氣，與麻黃宣肺形成一升一降之勢(shì)復(fù)升降之機(jī)，以復(fù)肺主氣、輸津布水之功。諸藥共奏宣肺、健脾化痰之力，經(jīng)服3 劑后喘息消失，咳嗽減少，痰少，予二陳湯合三子養(yǎng)親湯，以絕生痰之源。

3.2 寒飲郁肺 鄧某，女，2 歲，反復(fù)咳嗽2 周，曾多次于外院就診，止咳化痰、退熱等治療后，熱退，咳嗽未見(jiàn)明顯緩解。癥見(jiàn)：咳嗽，有痰聲，咳甚時(shí)呼吸急促，伴流清涕，打噴嚏，偶有喘，聲音嘶啞，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔。汗多，納寐可，二便調(diào)。查體：可聞及少許痰鳴音，未聞及干啰音。舌質(zhì)淡紅、苔薄潤(rùn)，指紋色紅。診斷：咳嗽—寒飲郁肺證，擬射干麻黃湯加味：射干6 g，麻黃6 g，紫菀6 g，款冬花6 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，姜半夏6 g，茯苓10 g，橘皮6 g，炙甘草5 g，五味子6 g，僵蠶6 g，淮山15 g，南山楂10 g，炒谷芽10 g，蒼術(shù)6 g。3 劑，日1 劑，水煎分3 次溫服。

按語(yǔ)：方中射干解飲郁之熱，利咽喉，消痰開(kāi)結(jié)；麻黃味辛，微苦，性溫，氣味俱輕而能走表，通達(dá)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)，能開(kāi)宣氣機(jī)，散寒開(kāi)表閉，宣肺平喘止咳；干姜、細(xì)辛溫中、溫化痰飲，以助衛(wèi)氣生發(fā)，健行中土，配以五味子之酸收斂肺氣，以辛開(kāi)酸收法治療哮咳；款冬花、紫菀溫潤(rùn)肺氣，降逆止咳；配以茯苓、橘紅、炒麥芽、山楂、淮山以健脾強(qiáng)土，以杜生痰之源；輔以僵蠶以散其結(jié)痰。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，飲非溫不化，服3 劑藥后咳嗽明顯減少，輕咳無(wú)喘。后予苓桂術(shù)甘湯加強(qiáng)健脾化飲之勢(shì)。

3.3 飲邪化熱 藤某，男，2 歲半。咳嗽5 d，發(fā)熱1 天。癥見(jiàn)：咳嗽，喉間痰鳴，不會(huì)咳痰，偶有咳喘，伴流涕，鼻塞噴嚏，發(fā)熱（峰值38 ℃），無(wú)嘔吐；曾服“阿奇霉素、特布他林”無(wú)效，有汗，納寐欠佳，二便調(diào)。既往無(wú)喘息病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。診斷：咳嗽—飲邪化熱證。擬小青龍加石膏湯：麻黃6 g，白芍6 g，桂枝6 g，干姜6 g，細(xì)辛2 g，法半夏8 g，茯苓10 g，橘紅6 g，炙甘草6 g，五味子6 g，生石膏20 g，淮山15 g，山楂10 g，炒麥芽10 g，紫蘇子6 g。3 劑，日1 劑，水煎150 mL 分3 次溫服。

按語(yǔ)：患兒感受風(fēng)寒，飲郁而成熱、成痰，進(jìn)而阻塞氣道而咳喘，有汗，形成內(nèi)外相搏之勢(shì)，《金匱要略》：“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！毙∏帻埣邮鄿宸螣幔ù箍龋越獗砝镏?，小兒肺脾常不足加以山楂、茯苓、淮山健脾強(qiáng)土?；純悍幒鬅嵬?，服藥后熱退、咳嗽明顯減少，輕咳無(wú)喘。后予苓甘五味姜辛湯溫健肺脾，培土生金。

4 討論

小兒臟腑嬌嫩，為純陽(yáng)之體，且小兒寒暖不知自調(diào)、乳食不知自節(jié)，感邪后易寒易熱。小兒肺脾常不足，加之調(diào)護(hù)不慎，外遇氣候變化等多種原因，均可導(dǎo)致肺氣升降失常，脾之運(yùn)化失常，津液輸布失職，聚津?yàn)樘担瑑?nèi)生積滯，肺氣上逆而致喘息發(fā)生，治咳以溫通宣暢為法［3-4］?！捌樯抵?、肺為儲(chǔ)痰之器”，治療遵《金匱要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，李偉偉教授結(jié)合小兒肺脾常不足的生理特點(diǎn)加強(qiáng)健養(yǎng)脾胃，以杜生痰之源，扶養(yǎng)正氣以祛邪，標(biāo)本同治，注重從飲論治，以復(fù)其生機(jī)之勢(shì)，每獲良效。