耿建強,郭勁松,郭慶峰,盛 媛,薄 紅

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

2010年5月，教育部高教司成功組織第一屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽至今，已經(jīng)成功舉辦了九屆比賽。參賽院校覆蓋了全國以西醫(yī)為主的高等醫(yī)學院校的97%以上，最大限度地調(diào)動了各高等醫(yī)學院校的積極性，起到了臨床醫(yī)學教育教學示范工程的指導作用，在全國范圍內(nèi)掀起了加強醫(yī)學生臨床技能訓練的熱潮。前三屆比賽，競賽內(nèi)容和范圍相對固定，如2013年至2014年列出128項考點，競賽主要集中在考察學生臨床技能操作上，強調(diào)操作的規(guī)范性和熟練度，重視團隊合作能力，只要挑選優(yōu)秀學生，重點培訓這些技能，就可以考出好成績[1]。因此，有很多人質(zhì)疑臨床技能大賽是極少數(shù)人的“精英教育”。針對這些問題，適應醫(yī)學教育改革，競賽組委會做了大幅度調(diào)整。

一、全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽的改變

(一)將單純的臨床技能操作考核轉換為臨床綜合處置能力的考核。

從第四屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽開始，基本操作項目如導尿、靜脈采血等單純考核操作能力題目基本上沒有了，要么整合融入到一個綜合病例搶救中，要么考核要點是考察學生臨床思維與應變能力，選擇合適的操作才能真正解決醫(yī)療難題。比如第五屆競賽試題：72歲男患，反復血尿1周，外院置尿管1周，再發(fā)血尿，后無尿液流出，下腹脹滿，請行適當處理。此試題重點考核學生臨床分析問題解決問題的能力，首先需要判斷無尿是由于導管阻塞還是無尿？學生認真看題簽發(fā)現(xiàn)下腹脹滿，并進行檢查，懷疑是導管阻塞；下一步解決導管阻塞問題，考慮拔尿管重新插尿管，根據(jù)此患者病情需要考慮更換合適型號三腔導尿管，并進行膀胱沖洗。學生不能準確判斷病情，根據(jù)病請選擇合適的三腔導尿管，進行膀胱沖洗，即使操作技能完美，仍不能得分。要求在培訓中不僅僅培訓導尿的操作流程，更要培養(yǎng)學生根據(jù)不同病情不同病人選用適宜導尿操作的能力。之前這些內(nèi)容比如導管阻塞問題、三腔導尿管的應用問題，主要是教師理論授課，學生不能真正理解掌握，甚至沒有見過三腔導尿管長什么樣，哪個腔可以沖洗。在培訓中最好能實地觀摩一位應用三腔導尿管的實例，或最起碼在模擬人身上操作三腔導尿管并實時講解。

(二)模擬真實臨床情景，考核學生臨床綜合能力和團隊合作能力。

醫(yī)學生培養(yǎng)目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)生，全國醫(yī)學生技能大賽本質(zhì)就是促進學生盡快具備崗位勝任力，成為一名真正的醫(yī)生。模擬布置一個真實的搶救場景，應用專業(yè)的SP(Standardized Patients)，營造緊張搶救氣氛，生理驅(qū)動型模擬人能隨時體現(xiàn)生命體征的變化，時刻提醒學生需要觀察患者病情變化選定適合搶救方案，通過競賽方式促進他們成長。第九屆東北華北競賽題目：車禍現(xiàn)場，在小轎車模型內(nèi)有兩位SP傷員，一位重傷員一位輕傷員，撥打120后，急診醫(yī)生趕赴現(xiàn)場。判斷傷員傷勢，測量生命體征，詢問病史，包扎傷口，骨折固定并搬運。SP代替了模擬人，要求更好的人文關懷與溝通，實時提醒學生要關愛患者，不能動作粗暴和慌亂。進入醫(yī)院急診室后重傷員突然心臟驟停，生理驅(qū)動型模擬人顯示心電監(jiān)護為室顫，醫(yī)生立即進行搶救。生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)實時呈現(xiàn)臨床危機狀態(tài)，SP扮演的家屬要求學生解釋病情，急迫需要學生選擇合適的方案進行搶救，進行有效溝通，三位學生必須分工明確，條理清晰，不能慌亂，充分考察學生們的崗位勝任力。

(三)競賽題目突出臨床工作的仔細與嚴謹。

臨床工作服務的對象是病人，一旦發(fā)生人為差錯就會釀成大禍。因此醫(yī)生必須具備嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，嚴格按照工作流程，兢兢業(yè)業(yè)、如履薄冰，防止醫(yī)療差錯發(fā)生。比如進行護理靜脈輸液操作，一定按照“三查七對”原則，避免點錯藥物等醫(yī)療差錯發(fā)生。另如第四屆東北華北競賽題目：一位男患由于發(fā)熱、呼吸困難入院，檢查胸部X線片，一側胸腔內(nèi)有大量積液，擬進行胸腔穿刺術。這位患者是右位心患者，如果學生不認真看胸片，極易將片子看反，將左側胸腔積液看成右側胸腔積液，導致操作部位選錯，即使操作完美，得零分。再如第五屆競賽題目：29歲女性，雙乳腫塊，要求行右乳內(nèi)下象限2cm×2cm腫物切除。但消毒鋪單故意出錯，裸露的是左側乳腺，如果學生沒有仔細讀題，沒有核對患者信息，不進行腫塊觸診，不分左側右側，就會開錯刀，即使操作完美，得零分。這些題目的設計隨時提醒學生在醫(yī)療工作中不允許發(fā)生任何錯誤，必須嚴謹仔細。

(四)競賽題目突出臨床實習的重要性。

第五屆綜合急救題：肝移植術前準備，考查學生病歷書寫、家屬談話、肝移植供受者配型知識、術前準備、術后醫(yī)囑等等，均是每天臨床工作內(nèi)容。第六屆競賽題目:男性會陰部手術的消毒鋪單，雖然進行過理論授課及模擬培訓，由于沒有在手術室實地觀摩學習過此部位消毒鋪單，同時各個醫(yī)院疊手術單方法不同，學生遇到很大困難，配合混亂，違反無菌原則，出現(xiàn)鋪單程序錯誤等。要求學生加強臨床實習，親自管理患者，總結積累臨床經(jīng)驗。

二、調(diào)整培訓策略，積極進行技能培訓改革，適應競賽變化

(一)加強醫(yī)學生臨床實習的質(zhì)量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好技能培訓與臨床實習，提高醫(yī)學生臨床素養(yǎng)和技能操作水平。

醫(yī)學是一門實踐性科學，核心特點是理論與臨床實踐的密切結合。臨床實踐是高等醫(yī)學教育的重要教育過程，醫(yī)學生素質(zhì)的高低很大程度上取決于其臨床思維能力和臨床操作技能的熟練與應用[2]。學生只有真正管理患者，觀察患者病情變化，書寫病歷，進行術前溝通，參與手術消毒鋪單，充當助手等等具體工作，才能將理論知識應用于實際；自己主動進行臨床思維，才能真正提高臨床技能水平。參加全國技能競賽的學生一般是第五學年的臨床本科或者七年制，正是處于臨床實習階段，備戰(zhàn)全國技能競賽大約6個月時間，學生需要學習掌握120多項考點，必須以技能培訓、理論授課為主，打斷正常實習輪轉。如何才能增加學生臨床實習時間，保證實習質(zhì)量?

首先安排醫(yī)學生早期接觸臨床，在前兩年基礎醫(yī)學院學習基礎課程時就安排早期臨床見習課程，到門診病房觀摩醫(yī)生診療過程，將活生生病例與生理學、病理生理學、藥理學等基礎理論知識聯(lián)系起來，再通過臨床教師參與的PBL課程，強化學生臨床思維能力的培養(yǎng)。

其次，三四年級醫(yī)學生在臨床醫(yī)學院學習臨床課程時，重視課間實習，選擇合適病例做好床旁教學。比如學習診斷學心臟雜音時，選擇室間隔缺損先心病患者進行床旁教學，學生親身聽診，與理論知識結合，極大加深對心臟雜音的理解記憶。另外鼓勵學生在節(jié)假日、夜間，在保證安全前提下，有計劃到急診室、CCU、ICU實習，參與急診重癥患者的搶救，極大促進學生危機處理能力培養(yǎng)。

最后，在備戰(zhàn)過程中，教學計劃列出學生需要掌握的重點疾病，一旦臨床上有典型病例，隨時安排參賽學生到病房進行一次臨床見習。比如講授肺栓塞理論知識與相關的技能操作，恰好臨床上收治一位急性肺栓塞患者，及時安排學生到病房參與救治，詢問病史，體格檢查，書寫病歷，觀察病情變化，查看檢驗結果等等，加強學生對這一疾病的理解，起到事半功倍效果。

(二)開展應用SP、生理驅(qū)動型綜合模擬人等模擬真實臨床情景的醫(yī)學模擬課程。

有一些危機狀態(tài)發(fā)生率低，發(fā)生時間不定等原因，學生很難有機會遇到。比如急診科有機磷中毒患者的搶救，可能幾個月遇不到一例。可以采用教師充當SP，設置急診室場景，應用生理驅(qū)動型綜合模擬人隨時顯示生命體征，開展有機磷中毒搶救的醫(yī)學模擬課程，代替臨床實習，促使學生掌握搶救要點。

一個好的模擬課程有以下幾個特點。(1)教學目標明確，短小精悍，不求大而全。可以將有機磷中毒搶救分成三個小病例。第一個重點是接診患者，詢問病史、啟動急救模式、查體及與患者家屬溝通。第二個重點是治療，進行洗胃、補液、應用阿托品等藥物。第三個病例中，患者突然室顫，請立即進行CPR、電除顫、氣管插管、藥物搶救等。(2)準備用物要充分，環(huán)境布置逼真，生理驅(qū)動型綜合模擬人隨時顯示生命體征變化，心電監(jiān)護報警提示出現(xiàn)室顫，營造出急診室搶救的緊張氣氛。(3)教師充當SP以及焦慮的患者家屬，考驗學生臨床應變能力和溝通能力。(4)應用引導式、鼓勵式的方法進行討論，促使學生主動學習掌握搶救要點。

(三)教學管理部門及培訓教師隨時關注全國分賽區(qū)競賽及總決賽，了解競賽題目變化，調(diào)整培訓方案。

每年全國技能競賽分賽區(qū)競賽及總決賽題目都會有新的變化，會出現(xiàn)一些新穎的臨床考點，很可能是以前培訓的弱項。因此觀摩每年總決賽，盡可能觀摩每年分賽區(qū)競賽，了解競賽題目變化，有助于發(fā)現(xiàn)自身培訓的不足，有的放矢，明顯改進培訓質(zhì)量。近四年來，總決賽以及一些分賽區(qū)賽場開展了網(wǎng)上直播賽程，極大方便管理教師、培訓教師以及學生觀摩學習，可以直觀了解最新競賽動態(tài)，為今后的技能培訓工作打下良好基礎。

總之，全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽已經(jīng)成為我國醫(yī)學教育的一大亮點，成為一張代表醫(yī)學教育改革的名片，真真正正促進了全國醫(yī)學臨床教育的改革和發(fā)展，促進醫(yī)學院校順利實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供強有力的人才保證。