顧松 郭程 謝仁國(guó)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生逐步過(guò)渡成長(zhǎng)為合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，對(duì)保證醫(yī)療水平和醫(yī)療安全具有不可替代的重要作用。在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)香港地區(qū)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已基本成熟，從而得以不斷地為臨床醫(yī)療工作輸送合格的醫(yī)學(xué)人才。隨著我國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高水平發(fā)展，民眾對(duì)高水平醫(yī)療的需求不斷提升，從而對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式提出了更高的要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的培養(yǎng)模式也就越發(fā)顯現(xiàn)出極大的切實(shí)需求和社會(huì)價(jià)值。我國(guó)目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制還處于起步階段，1993 年我國(guó)開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，2010 年12 月上海市啟動(dòng)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，全國(guó)各地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作也已經(jīng)如火如荼開(kāi)展起來(lái)[1-5]。手外科學(xué)是外科學(xué)中極具特色的學(xué)科之一，對(duì)于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕外科醫(yī)生，手外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)往往難度較大。筆者近年來(lái)參與我院手外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教工作，在如何提升手外科的教學(xué)質(zhì)量方面取得了一些淺顯的心得體會(huì)，總結(jié)如下。

1 了解手外科輝煌發(fā)展歷程，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情

共和國(guó)大發(fā)展時(shí)代工農(nóng)業(yè)的蓬勃發(fā)展促進(jìn)了中國(guó)手外科事業(yè)的發(fā)展。1958 年，王澍寰院士在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了新中國(guó)第一個(gè)手外科專(zhuān)業(yè)組，成為中國(guó)手外科事業(yè)的開(kāi)拓者和奠基人。1963 年陳中偉教授的斷肢再植成功經(jīng)驗(yàn)的國(guó)際首次報(bào)道和1986 年西京醫(yī)院的全球首例10 個(gè)斷指再植等奠定了我國(guó)手外科在世界手外科領(lǐng)域的重要地位。顧玉東院士開(kāi)創(chuàng)了治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的膈神經(jīng)、多組神經(jīng)及健側(cè)頸7 神經(jīng)移位等多方面的創(chuàng)新術(shù)式，更是讓我國(guó)在臂叢神經(jīng)損傷治療領(lǐng)域位居世界前列水平。在外科住院醫(yī)師入科培訓(xùn)的第一節(jié)課，筆者都會(huì)向?qū)W生簡(jiǎn)要介紹手外科的輝煌發(fā)展歷程，讓學(xué)生能更切實(shí)體會(huì)到我國(guó)手外科的國(guó)際地位，由衷產(chǎn)生自豪感和榮譽(yù)感，從而為接下來(lái)的手外科學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。只有帶著發(fā)自?xún)?nèi)心的興趣和熱情去學(xué)習(xí)，學(xué)生們才能取得事半功倍的學(xué)習(xí)效果。醫(yī)學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)且學(xué)習(xí)難度大，僅憑勉強(qiáng)的心態(tài)去做醫(yī)生，既不利于自身的職業(yè)發(fā)展，更是對(duì)患者的極其不負(fù)責(zé)任。

2 利用手外科特色，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式下，住院醫(yī)師順利結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)后就會(huì)正式踏入工作崗位，成為獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)生。一個(gè)合格的醫(yī)生，除了需要擁有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)的技能外，還必須具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。在手外科就診的病患中，有相當(dāng)部分為經(jīng)濟(jì)條件較差、傷勢(shì)比較嚴(yán)重的體力勞動(dòng)者。嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療周期較長(zhǎng)且往往留有一定后遺癥，患者的身心都需要承受極大痛苦，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。通過(guò)與這些真實(shí)病例的零距離接觸，可以讓住院醫(yī)師體會(huì)到創(chuàng)傷的嚴(yán)酷，從而認(rèn)識(shí)到自身的責(zé)任重大。帶教老師應(yīng)當(dāng)身體力行，通過(guò)規(guī)范的操作和耐心的言語(yǔ)，給予病患身心溫暖。在帶教過(guò)程中，帶教老師不僅需要讓住院醫(yī)師了解手外科的診治范圍，更應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)學(xué)生迎難而上的工作精神。鼓勵(lì)住院醫(yī)師與病患多溝通，對(duì)病患情況多了解，既有利于醫(yī)療安全，也能激發(fā)出住院醫(yī)師的同情心和責(zé)任感，多從病患角度考慮問(wèn)題，為病患排憂(yōu)解難。在互相交流的過(guò)程中，增加了醫(yī)患的互相信任感，醫(yī)生自身的醫(yī)德修養(yǎng)也會(huì)進(jìn)一步提升，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)會(huì)讓即將進(jìn)入工作崗位的住院醫(yī)師受益終生。希波克拉底宣言，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)師職業(yè)所宣的誓言，較完善地闡述了對(duì)醫(yī)德的要求。青年醫(yī)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)道德準(zhǔn)則，體諒患者的難處，一切醫(yī)療活動(dòng)要以患者利益最大化為出發(fā)點(diǎn)。

3 運(yùn)用先進(jìn)教具，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

手部解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，骨、肌腱、肌肉、血管和神經(jīng)功能重要且又互相影響，學(xué)習(xí)難度較大，而手部解剖是手外科培訓(xùn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，沒(méi)有解剖基礎(chǔ)知識(shí)的外科學(xué)習(xí)無(wú)異于空中樓閣[6]。傳統(tǒng)的書(shū)本解剖教材不夠立體形象，住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中自覺(jué)難度較大且難以和實(shí)際病例緊密結(jié)合，從而影響學(xué)習(xí)效果。優(yōu)秀先進(jìn)的教具往往能帶來(lái)非常滿(mǎn)意的教學(xué)效果。筆者結(jié)合3Dbody 解剖軟件對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行手部解剖結(jié)構(gòu)講解，效果滿(mǎn)意。3Dbody 基于三維數(shù)字模型創(chuàng)建，通過(guò)實(shí)時(shí)三維操作，可以立體直觀(guān)地顯示出教學(xué)過(guò)程中所需的角度和部位，還可以隨時(shí)截屏截圖，供學(xué)生復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)使用。通過(guò)先進(jìn)教具講解后，住院醫(yī)師對(duì)手部解剖的理解明顯增強(qiáng)，再結(jié)合實(shí)際遇到的臨床病例，能夠更容易地理解和掌握手部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。尤其對(duì)于手部掌指骨骨折的病患，住院醫(yī)師借助于3Dbody 解剖軟件能夠非常明確地指出損傷的部位，并初步進(jìn)行手術(shù)方法選擇的判斷，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的書(shū)面教學(xué)

4 運(yùn)用PBL 教學(xué)法，提升學(xué)習(xí)效果

PBL（Problem-Based Learning），也稱(chēng)作問(wèn)題式學(xué)習(xí)，是以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在教師的引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或具體臨床病例的診治所包含的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程，其核心是培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[7]。近年來(lái)，PBL 教學(xué)法在手外科教學(xué)領(lǐng)域已有嘗試，教學(xué)效果也得到明顯提高。筆者在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手外科的帶教過(guò)程中也已開(kāi)始采用PBL 教學(xué)法，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效果明顯提升。在PBL 教學(xué)模式中，每個(gè)人都必須發(fā)言，因此學(xué)生必須主動(dòng)去查閱文獻(xiàn)并掌握前沿知識(shí)，學(xué)習(xí)的積極性得到激發(fā)?；钴S積極的課堂氣氛讓有利于學(xué)生更快更好地進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)，提升教學(xué)效果。帶教老師在選擇小組討論的論題時(shí)，必須精心挑選代表性強(qiáng)的問(wèn)題。學(xué)生在討論爭(zhēng)辯尋求答案的過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)知識(shí)已經(jīng)不知不覺(jué)得到增長(zhǎng)。筆者認(rèn)為PBL 教學(xué)法非常適合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的手外科教學(xué)，但在具體教學(xué)時(shí)要讓學(xué)生首先熟悉掌握手外科的手部基本解剖知識(shí)，學(xué)生才能在接下來(lái)的討論中游刃有余大膽發(fā)言，否則容易使學(xué)生由于自信不足而不敢暢所欲言，限制了學(xué)生的想象空間和交流發(fā)揮。也有不少文獻(xiàn)報(bào)道有學(xué)者采用多種不用的教學(xué)模式，針對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象，采用因人而異的教學(xué)方法，如情景設(shè)計(jì)視頻模式[8]等，也取得了非常滿(mǎn)意的效果。從帶教老師自身來(lái)說(shuō)，也需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)先進(jìn)教學(xué)模式，根據(jù)自身及教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)，“因地制宜”，才能進(jìn)一步提升教學(xué)效果[9]。

5 采用定期沙龍模式，鼓勵(lì)主動(dòng)提問(wèn)，完善專(zhuān)業(yè)知識(shí)

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科醫(yī)生，均已具備了一定的外科專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和能力。手外科學(xué)習(xí)結(jié)束后去其他外科學(xué)習(xí)培訓(xùn)時(shí)，有些學(xué)生能觸類(lèi)旁通舉一反三，回想到之前在手外科學(xué)習(xí)期間遇到的病例或者疑問(wèn)。因此，筆者定期組織小型沙龍，鼓勵(lì)歡迎相關(guān)醫(yī)生把工作學(xué)習(xí)中遇到的和手外科相關(guān)的問(wèn)題都可以拿出來(lái)一起討論，帶教老師給與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。通過(guò)這樣的模式，既可以鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極主動(dòng)思考，也可以進(jìn)一步完善相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還能增進(jìn)師生友誼，達(dá)到亦師亦友、良師益友的關(guān)系。對(duì)于積極提問(wèn)喜歡多思考多鉆研的住院醫(yī)師，帶教老師要尤其注意保護(hù)學(xué)生的積極性和求知欲，不能因?yàn)樽约旱慕虒W(xué)時(shí)間有限就應(yīng)付式地回應(yīng)學(xué)生。對(duì)于學(xué)生的提問(wèn)，如果遇到自身也不能完全理解的，也需要在工作之余查閱相關(guān)文獻(xiàn)，請(qǐng)教相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，得到準(zhǔn)確答案后才能回復(fù)學(xué)生，切不可馬馬虎虎誤人子弟。

6 培養(yǎng)住院醫(yī)師基于臨床的科研能力

帶教老師在教授住院醫(yī)師臨床知識(shí)的同時(shí)，也應(yīng)該有意識(shí)地啟發(fā)他們的科研思維，培養(yǎng)他們的科研習(xí)慣。外科醫(yī)師的培養(yǎng)，不僅是培養(yǎng)臨床專(zhuān)家，還有培養(yǎng)臨床科學(xué)家，醫(yī)學(xué)研究的意義不言而喻，臨床科研是衡量臨床醫(yī)生學(xué)術(shù)水平的重要標(biāo)志之一[10-11]。近年來(lái)臨床科研工作越來(lái)越得到重視。優(yōu)秀的臨床科研可以回饋指導(dǎo)臨床工作，而扎實(shí)的臨床工作更是臨床科研的基礎(chǔ)和后盾。帶教老師應(yīng)該要求學(xué)生在繁忙的臨床工作之余，還要積極閱讀文獻(xiàn)勤于思索，基于臨床工作，探索臨床科研方向。定期組織住院醫(yī)師統(tǒng)一閱讀手外科相關(guān)領(lǐng)域的最新權(quán)威文獻(xiàn)，如：美國(guó)手外科雜志、歐洲手外科雜志等，向?qū)W生講解最新的手術(shù)方法及學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)，了解國(guó)際同行的工作與進(jìn)展，再結(jié)合自身的工作，才能舉一反三不斷進(jìn)步，住院醫(yī)師才能得到真正意義的成長(zhǎng)。當(dāng)住院醫(yī)師真正具備了一定的臨床科研能力后，才能深入地理解臨床工作，而不再是簡(jiǎn)單的模仿和重復(fù)。良好的科研習(xí)慣和科研思維，能夠使住院醫(yī)師受益無(wú)窮，將來(lái)不管從事哪個(gè)亞學(xué)科，都能融會(huì)貫通。

目前，手外科在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中所占比重較小，但顯微技術(shù)、皮瓣技術(shù)等手外科內(nèi)容在住院醫(yī)師將來(lái)的行醫(yī)過(guò)程中具有重要作用。因此，作為手外科的帶教老師，首先一定要重視教學(xué)價(jià)值，全身心地投入帶教工作，結(jié)合先進(jìn)教具和教學(xué)模式，才能取得良好的教學(xué)效果。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者提出嘗試從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核模式角度出發(fā)，做出相應(yīng)改進(jìn)和調(diào)整[12]。也有學(xué)者提出可以嘗試以勝任力為基礎(chǔ)的階梯式評(píng)估與反饋體系[13]，也能取得不錯(cuò)的教學(xué)效果。全國(guó)范圍內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)正在如火如荼地開(kāi)展，手外科由于具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)等特點(diǎn)，手外科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)顯得很有必要，這也必將會(huì)給手外科的帶教工作提出更高的要求。