崔建

（昆明法醫(yī)院司法鑒定中心，云南 昆明 650034）

0 引言

當人體被膜下脾組織受到外傷之后，很容易出現(xiàn)破裂出血現(xiàn)象，從而在被膜下形成血腫，在傷后數(shù)小時至數(shù)月內發(fā)生，可使被膜發(fā)生破裂，即為延遲性脾破裂[1]。此疾病屬于真性破裂，病患在臨床中的早期癥狀并不是十分典型，因此，如果不能夠對其進行科學鑒別，很容易同自發(fā)性脾破裂疾病混淆[2]。導致出現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂的原因多種多樣，如交通事故、高墜傷等，而此類原因導致的疾病不是很容易引起注意，需要數(shù)天之后才會發(fā)現(xiàn)存在出血征象，因此法醫(yī)鑒定的難度也會增加[3-4]。基于上述情況，本文就我鑒定中心外傷后延遲性脾破裂患者開展研究，分析法醫(yī)臨床鑒定方法及其要點情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對64例外傷后延遲性脾破裂患者的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)以及影像學等檢查情況進行總結，并行法醫(yī)鑒定。所選擇患者均是腹部遭受外力導致，且在一段時間之后才出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀及表現(xiàn)，經(jīng)過影像學等檢查，或者開腹手術探查，最終確診為外傷后延遲性脾破裂。其中男性41例，女性23例，年齡18~75歲，平均34.28歲。受傷原因：19例高墜傷，14例交通事故，17例拳擊傷，7例砸傷，7例硬物擊傷。距受傷時間均超過48h。所選擇研究對象對本次研究知情，簽訂同意書；且年齡≥18歲。

1.2 臨床癥狀

64例外傷后延遲性脾破裂患者均伴有腹部疼痛，其中49例左上腹壓痛，15例全腹壓痛；左側腹肌緊張、移動性濁音、腸鳴音減弱或者消失、腹腔穿刺不凝血病患分別24例、31例、41例、49例。

1.3 影像學檢查

對于此疾病，X線檢查、B超檢查以及CT檢查均是常見的影像學檢查方式。經(jīng)過B超檢查后，病患均存在腹腔積液；有50例患者經(jīng)過X線檢查，結果顯示左側肋骨骨折、脊椎橫突骨折、無明顯異常者分別27例、15例、8例；有28例患者接受CT檢查，結果顯示在脾實質內存在低密度區(qū)（不規(guī)則），且脾外輪廓存在模糊現(xiàn)象等。

1.4 病理檢查

64例外傷后延遲性脾破裂患者中，中央型脾破裂、邊緣性脾破裂分別37例、27例。通過對脾組織取材并送檢，能夠觀察到在實質內存在片灶狀出血現(xiàn)象，切面則可觀察到存在實質挫裂現(xiàn)象；經(jīng)過HE染色，可觀察到部分組織存在連續(xù)性破壞現(xiàn)象，被膜下組織等存在出血，且具有廣泛性特征，出血位置可觀察到淋巴細胞、多核粒細胞，部分能夠觀察到小動脈壁壞死等現(xiàn)象。

1.5 治療方式

所選擇研究對象入院之后均接受手術治療或者對癥治療，常見的手術方式有脾修補術、脾部分切除術、全脾切除術等，具體選擇視病情而定。

2 結果

2.1 損傷程度分析

將《人體損傷程度鑒定標準》作為依據(jù)，重傷二級、輕傷一級、輕傷二級分別50例、3例、11例。

2.2 傷殘程度分析

將《人體損傷致殘程度分級》作為依據(jù)，8級、9級、10級分別23例、15例、12例；將《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為依據(jù)，7級、8級、9級、10級分別23例、15例、15例、11例。

3 討論

對于人體而言，脾臟是非常重要的一項免疫器官，其解剖結構較為特殊，被膜將其外部包裹，但是受血運豐富影響，其實質組織具有薄弱特點；因此，當受到外界重擊時，很容易出現(xiàn)破裂[5]。對于脾臟破裂者，在早期需要盡早地正確診斷以及治療，避免增加病情嚴重程度，且確保療效，而法醫(yī)臨床鑒定是對患者病情進行明確的一項重要措施，非常關鍵[6]。根據(jù)性質，可將脾破裂劃分為自發(fā)性脾破裂以及外傷性脾破裂，外傷性脾破裂更為常見[7]。

就目前而言，對于外傷后延遲性脾破裂主要是通過相關臨床檢查，并結合外傷史等進行法醫(yī)鑒定，幫助明確脾破裂發(fā)生與外傷之間存在的因果關系，再結合外傷史情況則可幫助判定外傷程度以及時間，從而客觀評價破裂程度等情況，有利于避免脾臟再次發(fā)生外傷，為臨床相關治療提供科學依據(jù)[8]。具體而言，鑒定方式主要有：（1）在調查過程中，需要掌握外傷史情況，并進行數(shù)據(jù)分析，幫助排除再次外傷史，如果存在二次外傷現(xiàn)象，需要明確劃分每一次外傷的參與程度，從而幫助后續(xù)正確且科學的提供治療干預。（2）CT檢查、B超檢查等，此檢查方式能夠對被膜下型脾破裂、中央型脾破裂、真性破裂型脾破裂進行有效辨別，在通常情況下，如果在較短的時間內存在脾臟增大等現(xiàn)象，為更好地把握其病情，還需要進行強化CT掃描。目前，已有大量研究證實，通過對此類病患進行CT檢查，其診斷準確率較高，且一方面能夠對脾包膜下血腫等情況進行詳細掌握，另一方面還能夠有效了解脾實質密度狀況[9-10]。（3）病理學檢查。對外傷后延遲性脾破裂患者進行病理學檢查的時候，重中之重是進行組織學檢查，為有效確保檢查結果的準確性，即便是陳舊性出血，也需要同受傷具體時間進行結合判斷；在現(xiàn)階段，若應用組織學改變推定損傷時間，則需要掌握其相關規(guī)律，如在受傷之后1~3d屬于炎癥期，10~14d屬于增生期等。本研究結果顯示，經(jīng)過分析，64例外傷后延遲性脾破裂患者中，重傷二級、輕傷一級、輕傷二級分別50例、3例、11例。

綜上所述，在對外傷后延遲性脾破裂患者進行法醫(yī)鑒定的過程中，需要同其外傷史、影像學檢查結果、臨床表現(xiàn)、病理學檢查結果等進行綜合分析，從而確保鑒定結果的科學性以及準確性。