黃修治　戴哲凡

【摘要】 目的 探討宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素在妊娠晚期引產(chǎn)中的應(yīng)用效果。方法 300例有引產(chǎn)指征的妊娠晚期孕產(chǎn)婦， 根據(jù)引產(chǎn)方法不同分為研究組和對(duì)照組， 每組150例。研究組孕產(chǎn)婦應(yīng)用宮頸擴(kuò)球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)， 對(duì)照組孕產(chǎn)婦單用縮宮素引產(chǎn)。比較兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局及陰道分娩孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程。結(jié)果 研究組孕產(chǎn)婦陰道分娩率89.3%明顯高于對(duì)照組的65.3%， 剖宮產(chǎn)率10.7%明顯低于對(duì)照組的34.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率及新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組陰道分娩孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程（356.27±27.35）min明顯短于對(duì)照組的（582.36±36.52）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦第二產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)能夠明顯提高引產(chǎn)成功率， 促進(jìn)陰道分娩， 降低剖宮產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】 宮頸擴(kuò)張球囊;妊娠晚期;引產(chǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.028

在妊娠晚期， 當(dāng)孕產(chǎn)婦或胎兒繼續(xù)妊娠存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)， 需要通過(guò)引產(chǎn)方式終止妊娠。宮頸成熟是引產(chǎn)成功的前提條件， 目前促宮頸成熟的方法有很多， 如應(yīng)用藥物、機(jī)械性擴(kuò)張等方法， 但各有優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊是臨床常用的促宮頸成熟的方法之一， 但臨床應(yīng)用過(guò)程發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟后， 很多產(chǎn)婦仍然不能進(jìn)入臨產(chǎn)。本院采取宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)， 取得了較好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院產(chǎn)科2016年6月～2019年6月有引產(chǎn)指征的妊娠晚期孕產(chǎn)婦300例作為研究對(duì)象， 年齡22～43歲， 孕周≥37周， 宮頸Bishop評(píng)分<6分， 無(wú)陰道試產(chǎn)及引產(chǎn)禁忌證， 無(wú)生殖道感染。引產(chǎn)指征：妊娠合并內(nèi)科疾病不宜繼續(xù)妊娠（如妊娠合并糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病等）、延期妊娠（孕周≥41周）或過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少、胎盤功能減退等， 排除胎膜早破、瘢痕子宮、死胎及胎兒畸形。根據(jù)引產(chǎn)方法不同分為研究組和對(duì)照組， 每組150例。

1. 2 方法 孕產(chǎn)婦入院后完善相關(guān)檢查， 排除有引產(chǎn)禁忌證及陰道炎孕產(chǎn)婦。

1. 2. 1 對(duì)照組 孕產(chǎn)婦單用縮宮素引產(chǎn)。將縮宮素2.5 U加入 0.9%的生理鹽水500 ml靜脈滴注， 從8滴/min開始， 根據(jù)孕產(chǎn)婦宮縮情況（宮縮強(qiáng)度、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間）調(diào)整滴速， 間隔15 min調(diào)整1次滴速， 每次增加4滴/min， 直至出現(xiàn)有效宮縮（10 min內(nèi)有3次宮縮， 持續(xù)時(shí)間30～60 s）， 最快滴速不超過(guò)40滴/min。如果滴速達(dá)到40滴/min仍未出現(xiàn)有效宮縮， 可以增加縮宮素濃度（縮宮素5 U加入0.9%的生理鹽水500 ml）， 先將滴速減半， 再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整。靜脈滴注縮宮素過(guò)程中由助產(chǎn)士密切監(jiān)護(hù)胎心及宮縮情況。如第一天引產(chǎn)失敗， 第二天繼續(xù)使用縮宮素， 最多不超過(guò)3 d。

1. 2. 2 研究組 孕產(chǎn)婦應(yīng)用宮頸擴(kuò)球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)。于晚上9點(diǎn)左右放置COOK子宮頸擴(kuò)張球囊， 放置12 h， 于次日上午9點(diǎn)左右取出。取出宮頸擴(kuò)張球囊后， 靜脈滴注縮宮素， 靜脈滴注縮宮素方法同對(duì)照組。放置COOK子宮頸擴(kuò)張球囊方法：囑孕產(chǎn)婦排空膀胱， 取膀胱截石位， 常規(guī)用碘伏消毒外陰陰道， 用窺陰器暴露宮頸， 消毒宮頸及宮頸管， 用無(wú)齒卵圓鉗鉗夾球囊根部， 將器械插入宮頸并向前推送， 直至兩只球囊均進(jìn)入宮頸管， 用20 ml注射器抽取生理鹽水通過(guò)標(biāo)有“U”的紅色閥進(jìn)行注射生理鹽水40 ml擴(kuò)張子宮球囊， 將器械回拉， 直至子宮球囊頂住宮頸管內(nèi)口， 陰道球囊位于宮頸管外口之外。用20 ml注射器抽取生理鹽水通過(guò)標(biāo)有“V”的綠色閥進(jìn)行注射生理鹽水20 ml擴(kuò)張陰道球囊， 取出窺陰器， 繼續(xù)以20 ml生理鹽水輪流往各球囊加液， 直至每只球囊抵達(dá)80 ml， 用膠布固定器械外端于大腿內(nèi)側(cè)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局及陰道分娩孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程。分娩結(jié)局包括陰道分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 研究組孕產(chǎn)婦陰道分娩率明顯高于對(duì)照組， 剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率及新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

2. 2 兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程比較 研究組陰道分娩孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦第二產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科最常用的方法之一， 是在自然臨產(chǎn)之前通過(guò)人工方法使分娩啟動(dòng)， 以達(dá)到終止妊娠的目的。分娩啟動(dòng)是多因素綜合作用的結(jié)果， 宮頸成熟是分娩啟動(dòng)的必備條件[1]。引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟程度， 宮頸條件不成熟， 明顯降低引產(chǎn)成功率[2]。引產(chǎn)前如果宮頸Bishop評(píng)分<6分， 提示宮頸不成熟， 則需要進(jìn)行促宮頸成熟。目前促宮頸成熟的方法有很多， 主要分為藥物方法和機(jī)械性擴(kuò)張方法。目前常用的促宮頸成熟藥物主要是前列腺素制劑， 包括米索前列醇、可控釋地諾前列酮栓。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1類似物， 內(nèi)科主要用于防治消化道潰瘍， 在產(chǎn)科米索前列醇可用于促宮頸成熟。米索前列醇的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定易于保存、作用時(shí)間長(zhǎng)， 缺點(diǎn)是給藥前難以分割， 給藥后難以控制給藥的量。雖然2003年美國(guó)FDA已刪除米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文[3]， 但臨床應(yīng)用也有子宮破裂、羊水栓塞的病例報(bào)道[4]。可控釋地諾前列酮栓是一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑， 其優(yōu)點(diǎn)是可以控制藥物釋放， 在出現(xiàn)宮縮過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)時(shí)可以方便取出。前列腺素制劑主要的副作用是對(duì)子宮的過(guò)度刺激， 導(dǎo)致宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)?？煽蒯尩刂Z前列酮栓可能引起強(qiáng)直性子宮收縮和胎兒窘迫， 導(dǎo)致不期望的剖宮產(chǎn)[5]。

機(jī)械性擴(kuò)張方法有很多種， 目前常用的方法是應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊。宮頸擴(kuò)張球囊促進(jìn)宮頸成熟機(jī)制， 一是通過(guò)對(duì)子宮下段和宮頸機(jī)械性刺激， 誘發(fā)子宮收縮， 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成與釋放， 促進(jìn)宮頸軟化成熟;二是當(dāng)宮頸擴(kuò)張球囊注入生理鹽水后， 球囊有一定的張力， 通過(guò)對(duì)宮頸管的擴(kuò)張壓迫， 促進(jìn)宮頸管消退和宮口擴(kuò)張[6]。

通過(guò)宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟后， 很多孕產(chǎn)婦仍不能誘發(fā)出有效的規(guī)律宮縮， 分娩不能啟動(dòng)。此時(shí)需要使用藥物來(lái)誘發(fā)宮縮， 使分娩啟動(dòng)?？s宮素是臨床最為常用一種誘發(fā)子宮收縮藥物， 主要通過(guò)作用于縮宮素受體， 刺激子宮收縮?？s宮素價(jià)格低， 不良反應(yīng)少[7]。而且隨時(shí)可調(diào)整劑量， 當(dāng)出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或其他異常時(shí)， 隨時(shí)可以停藥。但宮頸條件不成熟時(shí)， 單用縮宮素引產(chǎn)效果不佳。本研究中， 研究組孕產(chǎn)婦陰道分娩率89.3%明顯高于對(duì)照組的65.3%， 剖宮產(chǎn)率10.7%明顯低于對(duì)照組的34.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究中， 研究組陰道分娩孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程（356.27±

27.35）min明顯短于對(duì)照組的（582.36±36.52）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 分析其原因可能為， 宮頸擴(kuò)張球囊可以使宮頸成熟、軟化擴(kuò)張， 研究組在進(jìn)入產(chǎn)程前宮頸已有一定的軟化擴(kuò)張， 通過(guò)小劑量縮宮素誘發(fā)宮縮正式進(jìn)入產(chǎn)程后， 宮頸容易擴(kuò)張， 使第一產(chǎn)程縮短， 加快產(chǎn)程進(jìn)展。而對(duì)照組單用縮宮素引產(chǎn)， 臨產(chǎn)后宮頸不成熟， 宮頸擴(kuò)張速度沒(méi)有研究組快， 故第一產(chǎn)程較研究組長(zhǎng)。

放置宮頸擴(kuò)張球囊是一種侵入性操作， 有一定的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。因此， 產(chǎn)婦在入院后， 首先要完善白帶常規(guī)檢查， 排除有生殖道感染的孕產(chǎn)婦。在放置宮頸擴(kuò)張球囊前， 一定要做好外陰、陰道、宮頸及宮頸管的消毒， 操作過(guò)程中， 要遵守?zé)o菌操作原則， 避免感染的發(fā)生。本研究中兩組產(chǎn)后均出現(xiàn)1例產(chǎn)褥感染， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 因此， 在做好嚴(yán)格的消毒及遵守?zé)o菌操作原則前提下， 放置宮頸擴(kuò)張球囊不會(huì)增加孕產(chǎn)婦感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還表明， 兩組新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明放置宮頸擴(kuò)張球囊不會(huì)增加新生兒不良結(jié)局。

近年來(lái)， 我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平， 高剖宮產(chǎn)率明顯增加兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、瘢痕處妊娠等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低剖宮產(chǎn)率， 有利于降低再次生育的風(fēng)險(xiǎn)。引產(chǎn)失敗是剖宮產(chǎn)原因之一。宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)能夠明顯提高引產(chǎn)成功率， 促進(jìn)陰道分娩， 降低剖宮產(chǎn)率， 值得臨床應(yīng)用及推廣。

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[收稿日期：2019-10-18]