馬江帆 李 艷 朱黨輝 趙 煥

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471009

腦卒中是腦血管病變引起的腦局部血液循環(huán)障礙所致的腦損傷，致殘率高[1-2]。重癥腦卒中患者極易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙[3-4]。重癥腦卒中可因呼吸驅(qū)動(dòng)結(jié)構(gòu)(呼吸中樞)病變，亦可因呼吸器官(呼吸道和肺臟)病變而出現(xiàn)呼吸功能障礙。臨床上兩種因素常同時(shí)合并，從而導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙，進(jìn)而引起呼吸衰竭[5-7]。重癥腦卒中患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭時(shí)，及早行氣管插管可改善其預(yù)后[8-10]。氣管插管是保證氣道通暢的有效手段，以此保證患者上呼吸道通暢[11-12]。值得注意的是，氣管插管同時(shí)破壞呼吸道的自然屏障，外界氣體未經(jīng)上呼吸道加溫、濕化直接刺激下呼吸道而導(dǎo)致呼吸道水分丟失增加、肺泡表面活性物質(zhì)被破壞、氣道分泌物無法有效排出，進(jìn)一步發(fā)生缺氧以及肺部感染等多種并發(fā)癥，最終影響患者預(yù)后[13-16]。

氧氣吸入和濕化氣道是重癥腦卒中氣管插管合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的關(guān)鍵護(hù)理措施[17-18]。常規(guī)重癥腦卒中氣管插管合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧氣吸入及氣道濕化時(shí)，通常使用醫(yī)用膠布固定吸氧管及濕化管，但由于氧氣流量沖擊、膠布被濕化液打濕等原因，脫管等不良事件發(fā)生率高[19-21]。高流量氧氣濕化是新一種氧療方式，具有氣流速高(60 L/min)，氣體溫化和濕化充分(可達(dá)37°C、100%的相對濕化)、氧濃度可調(diào)節(jié)(21%～100%)等優(yōu)點(diǎn)[22.23.24.25]。本研究對2018-06—2019-05洛陽中心醫(yī)院行高流量氧氣濕化的23例重癥腦卒中氣管插管合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇同期洛陽中心醫(yī)院行氣管插管合并Ⅱ型呼吸衰竭重癥腦卒中患者46例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者；收治到神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理級(jí)別為特級(jí)護(hù)理；氣管插管；合并Ⅱ型呼吸衰竭；原發(fā)病為腦出血或腦梗死患者；均獲得家屬知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)患者；合并I型呼吸衰竭的患者；合并急慢性感染的患者以及家屬不同意參加本研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組各23例。對照組男15例，女8例，年齡37～82(58.2±11.2)歲；原發(fā)?。耗X干出血4例，腦出血5例，腦梗死1例。觀察組男13例，女10例，年齡38～82(60.2±10.1)歲；原發(fā)?。耗X干出血3例，腦出血6例，腦梗死1例。觀察組和對照組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法給予對照組常規(guī)氣道氧氣吸入及濕化處理。氧氣吸入采取氧氣流量表給氧法，吸氧管用玻璃接頭連接一次性針頭軟管(剪掉針頭)置入氣管插管內(nèi)，氧流量為6～8 L/min,插入深度6～8 cm,用醫(yī)用膠布固定吸氧管。氣道濕化以微量泵控制濕化液，50 mL注射器連接一次性延長管，末端連接一次性針頭軟管(剪掉針頭)置入氣管插管內(nèi)，插入深度6～8 cm,濕化液以0～8 mL/h速度均勻持續(xù)進(jìn)入氣管插管內(nèi)，用醫(yī)用膠布固定吸氧管。觀察組應(yīng)用高流量氧氣濕化器進(jìn)行氣道濕化，將濕化灌，加熱管路與主機(jī)連接好，將滅菌注射用水與濕化罐連接給濕化灌注水，連接氧源，選擇高流量模式，流量30～40 L/min，溫度34℃，流量與露點(diǎn)溫度波動(dòng)上升，達(dá)到預(yù)設(shè)數(shù)值后數(shù)值保持不變；調(diào)節(jié)氧氣源的流量，使屏幕上的氧濃度監(jiān)測值達(dá)到所需氧濃度，連接患者，開始治療。2組均給予管道、口腔、臥位及吸痰護(hù)理。管道護(hù)理：妥善固定氣管插管，避免氣管滑動(dòng)、脫落，氣管黏膜壓傷；躁動(dòng)、譫妄患者，預(yù)防性有效約束雙手，防止非計(jì)劃性拔管?？谇蛔o(hù)理：口腔護(hù)理2次/d。吸痰護(hù)理：掌握吸痰指征，監(jiān)測痰鳴音及血氧飽和度狀況。臥位護(hù)理：每日將床頭抬高15～30°以改善肺部通氣，同時(shí)觀察翻身時(shí)導(dǎo)管情況，避免因?yàn)閷?dǎo)管打折、扭曲或脫出而影響通氣，同時(shí)給予排痰護(hù)理。

1．3觀察指標(biāo)(1)比較2組患者氣道濕化效果。濕化滿意為氣道分泌物稀薄，可順利吸出，呼吸通暢，患者安靜。濕化過度為氣道分泌物過度稀薄，需要經(jīng)常吸引，患者咳嗽、煩躁不安，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺。濕化不足為氣道分泌物黏稠，難以吸出，有痰栓或痰痂形成，患者可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難或發(fā)紺等[26-28]。(2)觀察2組的痰液黏稠度。痰液粘稠度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：稀痰，如米湯或白色泡沫狀，易吸出且吸痰管內(nèi)壁無滯留為Ⅰ度：；痰液中度黏稠，外觀為白色或黃白色黏痰，吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液易被沖凈為Ⅱ度；痰液重度黏稠，外觀呈黃色且伴血痂，吸痰管內(nèi)壁大量滯留痰，不易沖凈且吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷為ⅡI度[29.30.31]。(3)比較2組患者PaO2、PaCO2、心率、呼吸頻率：根據(jù)醫(yī)囑，每4 h查血?dú)夥治觯瑫r(shí)觀察患者心率和呼吸頻率。(4)比較2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括痰痂形成(吸痰時(shí)可吸出痰痂)、氣管黏膜出血(吸痰時(shí)可吸出痰中帶血)等。

2 結(jié)果

2．12組氣道濕化效果比較見表1。觀察組患者濕化滿意度高于對照組，濕化過度率和濕化不足率均低于對照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．22組痰液黏稠度比較見表2。觀察組患者痰液黏稠度Ⅰ、Ⅱ度例數(shù)多于對照組，Ⅲ度例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．32組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組痰痂形成5例，發(fā)生氣管黏膜出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率為39.13%(9/23)；對照組出現(xiàn)痰痂形成9例，氣管黏膜出血10例，并發(fā)癥發(fā)生率為82.60%(19/23)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著(39.13%)低于對照組(82.60%)，P<0.05。

2．42組PaO2、PaCO2、心率、呼吸頻率比較見表3。觀察組PaO2明顯高于對照組，PaCO2、心率和呼吸頻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組氣道濕化效果比較 [n(%)]

表2 2組痰液黏稠度比較 [n(%)]

表3 2組PaO2、PaCO2、心率、呼吸頻率比較

注：2組比較，*P<0.05

3 討論

重癥腦卒中可由大面積半球腦梗死、腦干梗死、大量腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓明顯升高的腦靜脈血栓等形成[3，32-33]。此類患者極易出現(xiàn)呼吸衰竭[5，34]，早期積極氣管插管是改善其通氣功能的有效辦法，但氣管插管對人的自然屏障產(chǎn)生破壞，使得下呼吸道黏膜喪失對空氣加溫、濕化的作用，易引起黏膜充血和高氣道反應(yīng)[13-15]；同時(shí)患者由于呼吸頻率、節(jié)律的變化，發(fā)熱，應(yīng)用脫水劑等導(dǎo)致水分流失，使得分泌物黏稠容易形成痰痂[35]，不易排出, 造成細(xì)支氣管阻塞和肺不張[36]，影響正常通氣功能。

合理的氣管內(nèi)氧氣和加溫濕化可充分給氧、濕化氣道，稀釋氣道分泌物，降低氣道分泌物黏稠度，保證患者氣道纖毛運(yùn)動(dòng)-廓清功能和患者氣道纖毛-黏液系統(tǒng)功能正常，從而患者避免氣道堵塞[17-18]。目前應(yīng)用的氧氣流量表給氧法，由于脫管等不良事件時(shí)常發(fā)生，造成患者氧氣吸入濃度不恒定[19-21]。此外，在氣道濕化方面，目前常規(guī)的微量泵泵入恒定、勻速，但不能根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)濕度，同時(shí)由于濕化只能順著氣管插管一側(cè)壁進(jìn)入到氣道，存在濕化不均勻、不全面的情況，另外注入濕化液時(shí)，管壁上滯留的痰跡可隨著濕化液進(jìn)入肺深部，可導(dǎo)致支氣管堵塞，從而加重肺部感染[16-37]。除此之外，傳統(tǒng)的氧氣吸入和氣道濕化操作，由于患者翻身、頭部擺動(dòng)等，管道常常從氣管插管出脫出、氧氣管或濕化管和一次性針頭連接管連接不牢等，護(hù)士需反復(fù)黏貼、固定管道，極大增加護(hù)士工作量和交叉感染機(jī)會(huì)[38]。在使用高流量氧氣濕化器時(shí)，氣體通過一個(gè)加溫加濕器和一根的加溫管路進(jìn)行加溫加濕，然后通過大口徑的接頭連接患者，給予高于患者自身吸氣峰流量的空氧混合氣體，就能確定其真實(shí)的吸氧濃度，并保持恒定[22-23，39]。高流量濕化器可提供穩(wěn)定的吸氧濃度，能快速有效的改善血氧沖刷生理性解剖學(xué)死腔，減少二氧化碳再吸入，保持氣道暢通充分的濕化和溫化，使氣道黏液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)[24-26，40]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用高流量濕化器的觀察組的氣道濕化效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組的痰液黏稠度和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。此外觀察組的PaO2、PaCO2、心率和呼吸頻率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這表明高流量氧氣濕化可減輕氣管插管對氣道黏膜的刺激，保護(hù)氣道黏膜的正常功能，降低痰液黏性，利于痰液排出，減少吸痰次數(shù)，避免了頻繁吸痰造成的氣道黏膜損傷，從而糾正缺氧狀態(tài)、減少二氧化碳儲(chǔ)溜，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，高流量氧氣濕化可提高重癥腦卒中氣管插管合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的氣道濕化效果，降低患者痰液黏稠度，減少患者氣道濕化相關(guān)并發(fā)癥和吸痰次數(shù)，減輕對患者氣道黏膜的刺激，對改善患者的呼吸功能有積極作用[26]。