吳春英

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

胰十二指腸切除術(shù)是普外科目前最復(fù)雜的手術(shù)，是治療胰頭及壺腹部良惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、切除臟器多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。其中胰瘺是術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰瘺一般發(fā)生于術(shù)后5-7d，也是術(shù)后早期死亡的主要原因[1]。發(fā)生胰瘺時(shí)，手術(shù)修補(bǔ)難以成功,一般采用非手術(shù)治療。密切觀察病情，進(jìn)行全面、針對性的護(hù)理能有效地促進(jìn)胰瘺的早期愈合，提高手術(shù)成功率?，F(xiàn)對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 生命體征的觀察

胰瘺發(fā)生早期，患者可表現(xiàn)為不明原因持續(xù)發(fā)熱，體溫可達(dá)37.5～38.0℃。如胰瘺未能得到及時(shí)相應(yīng)治療，患者很快發(fā)生腹腔感染，體溫高達(dá)39.0℃，可呈弛張熱，心率增快，呼吸深而快，血壓正?；蚱?、脈壓小。若腹腔內(nèi)感染加重，很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克癥狀，出現(xiàn)意識模糊、呼吸淺促、脈搏細(xì)速、血壓下降甚至測不出、脈壓縮小更明顯，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，尿少甚至無尿，還可出現(xiàn)代謝性酸中毒表現(xiàn)。因此，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀，給予積極有效救治。

2 引流管的護(hù)理

2.1 妥善固定，防止管道滑脫

胰十二指腸切除術(shù)后引流管常需放置較長時(shí)間，因此嚴(yán)格加強(qiáng)管道監(jiān)控力度，標(biāo)記好引流管長度及名稱，懸掛醒目標(biāo)識，妥善固定。向患者及家屬解釋管道目的及重要性，指導(dǎo)做好引流管的自護(hù)。有實(shí)踐表明，三指型固定法跟傳統(tǒng)“工”字型膠布固定法相比，既能妥善固定引流管，又能使引流管在改變位置(尤其是上抬)時(shí)有效避免因膠布上翹、引流管固定不妥帖而引起意外拔管事件的發(fā)生[2]。

2.2 腹腔雙套管引流灌洗

腹腔雙套管引流灌洗是臨床工作中治療胰瘺的重要手段之一。一方面雙套管負(fù)壓引流解除了術(shù)后胰瘺導(dǎo)致腹腔感染的始動因素，另一方面通過沖洗使組織壞死和繼發(fā)炎癥所致的影響減到最低，而且腹腔沖洗形成的壓力使管道不易被堵塞而引發(fā)引流不暢的后果[3]。

2.2.1 保持沖洗管的通暢

通暢引流利于將腐蝕性很強(qiáng)的胰液充分引出，減少對腹腔的腐蝕，從而預(yù)防出血和減少感染[4]。傳統(tǒng)方式腹腔雙套管易被堵塞，影響引流效果。以多孔硅膠軟管代替普通引流管、引流袋引流，可減少管道對瘺口粘膜的摩擦，增大引流面積，減少管道堵塞現(xiàn)象。

2.2.2 維持雙套管有效負(fù)壓

在持續(xù)負(fù)壓吸引過程中，根據(jù)引流液的量，引流物的粘稠度進(jìn)行負(fù)壓調(diào)整，以能順利吸引出引流物為宜。一般情況下負(fù)壓控制在2.0 kPa左右，切忌負(fù)壓過大或過小,負(fù)壓過小無吸引效果;負(fù)壓過大,易導(dǎo)致引流管孔與周圍組織吸附致吸引管內(nèi)套管堵塞,造成無效引流及損傷周圍組織或漏口擴(kuò)大[5]。

3 維持水電解質(zhì)平衡，給予營養(yǎng)支持

病人術(shù)后并發(fā)胰漏,分解代謝旺盛,消耗增多,須注意水、電解質(zhì)平衡及低蛋白血癥。加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)及胃腸外營養(yǎng)支持可縮短胰瘺自行閉合所需時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生。而且胃腸外營養(yǎng)支持在減少胰、胃分泌的同時(shí),為瘺道愈合提供了營養(yǎng)支持。進(jìn)食能促使十二指腸分泌，刺激胰腺外分泌增加，不利于胰腺修復(fù)[6]。

3.1 營養(yǎng)途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)比腸外營養(yǎng)(PN)更為安全，腸外營養(yǎng)及長時(shí)間禁食可引起腸道黏膜萎縮，而腸內(nèi)營養(yǎng)劑有利于機(jī)體免疫功能的增強(qiáng)。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)能維護(hù)腸黏膜屏障，更符合生理狀態(tài)下消化吸收功能。予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可改善患者營養(yǎng)狀況，減少胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，對胰瘺的愈合有著重要作用。因此，只要患者腸道功能存在，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2 營養(yǎng)液輸入速度及溫度

3.2.1 營養(yǎng)液輸入速度

輸注營養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格遵循“四度三沖洗”原則，“四度”即濃度 0.75 kJ/mL，溫度37～40℃，速度≤120 mL/h，床頭角度抬高30～ 45°?！叭龥_洗”即輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前后沖洗、注藥前后沖洗、輸注期間每 4～6 h 沖洗1次，量由少到多，并逐漸過渡到全量。為防止?fàn)I養(yǎng)液反流，病情允許時(shí)，除營養(yǎng)液輸注期間取30～45°半臥位外，輸入完成后仍保持體位30min以免引起誤吸。由于腸內(nèi)營養(yǎng)成分高、黏稠，易造成物質(zhì)沉積而堵塞管腔。

3.2.2 營養(yǎng)液輸入溫度

營養(yǎng)液輸入溫度過低，腸道受到冷刺激，加快腸蠕動，出現(xiàn)腹痛或腹瀉胃腸道反應(yīng)。輸入營養(yǎng)液前，適當(dāng)加溫，可減少胃腸道反應(yīng)。但應(yīng)注意在泵入含有蛋白質(zhì)或膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，不恰當(dāng)?shù)募訜岱椒〞鸬鞍踪|(zhì)凝固變質(zhì)導(dǎo)致堵管。

4 展 望

胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺是胰腺外科嚴(yán)重的并發(fā)癥，在治療和護(hù)理上仍然十分棘手。近年來，學(xué)者們進(jìn)行了大量相關(guān)的研究，提出了一系列可行性的護(hù)理措施。然而，目前對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的方法沒有形成標(biāo)準(zhǔn)，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)用鼻胃管還是空腸營養(yǎng)管仍存在較大爭議；關(guān)于EN 的成分、量、溫度還缺乏相對統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；對兩種營養(yǎng)輸注方式（持續(xù)或間斷）的有效性與安全性亦存在諸多爭議。此外，胰瘺患者對治療和護(hù)理的依從性仍偏低，一系列問題仍有待于護(hù)理同仁們進(jìn)一步的研究。