鄭 璐

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

暴發(fā)性心肌炎是嚴(yán)重心肌損害性疾病，發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，病程兇險，病死率高，臨床表現(xiàn)有阿-斯綜合征、心力衰竭、心源性休克、急性腎功能衰竭等[1]。2015年12月，本院重癥醫(yī)學(xué)科收治了一例暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克患者，經(jīng)積極搶救與護(hù)理，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房繼續(xù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會作以下匯報：

1 臨床資料

患者，曹某，男，45歲,因“反復(fù)胸痛，加重5小時”于2015-12-02日急診就診。查體：T40.1℃,P156次/mim，BP87/56mmHg,R30次/min，神志模糊，精神差，全身花斑，唇紺明顯，頸靜脈充盈，心音弱，律齊，末梢濕冷，雙肺呼吸音粗，聞及較多濕羅音，自主呼吸困難明顯。實驗室檢查：心肌酶譜：LDH1971.0U/L，CK1093U/L，CK-MB123.5U/L，BNP6183.60pg/ml，肌鈣蛋白＞16ng/ml。動脈血氣：pH7.181，PCO253.7mmHg，P/F:207,BE-8.3mmol/L，Lac3.5mmol/L。心電圖示廣泛前壁（V2～5，I，avL）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。胸部CT示肺淤血，肺水腫，雙側(cè)肺部感染，雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液。診斷擬“①重癥心肌炎；②心功能衰竭；③急性呼吸衰竭；④雙側(cè)肺炎⑤心源性休克”收治入院。入室予ECG監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、IABP輔助治療，血管活性藥物使用，機(jī)械通氣，并予抗病毒、抗炎、營養(yǎng)心肌等對癥治療。9日后拔除氣管導(dǎo)管及IABP導(dǎo)管，10日后停用血管活性藥并轉(zhuǎn)出ICU。

2 術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理

2.1 心功能維護(hù)

2.1.1 血管活性藥物的使用

患者多巴酚最高劑量14ug/kg.min，去甲腎上腺素最高增至0.30 ug/kg.min靜脈泵入，為保證血管活性藥物安全使用，一律經(jīng)雙腔深靜脈置管側(cè)管泵入；根據(jù)患者體重，準(zhǔn)確血管活性藥物使用劑量；提前1h備藥，使用藥物專用標(biāo)識，標(biāo)記明確；采用泵泵更換技術(shù)，確保不間斷地藥物泵入；同時PICCO監(jiān)測Q4h，血流動力學(xué)改變時及時復(fù)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及血壓情況調(diào)整血管活性藥泵速、維持目標(biāo)值。

2.1.2 加強(qiáng)液體管理

患者入室HR156次/min,ABP95/40mmHg,氣道內(nèi)大量粉紅色泡沫痰，血流動力學(xué)監(jiān)測提示心指數(shù)低，血管外肺水高，CVP高。為保證液體準(zhǔn)確輸注，輸液時液體一律泵控；每班統(tǒng)計出入量，達(dá)到目標(biāo)平衡量；持續(xù)監(jiān)測CVP，了解液體負(fù)荷；由于患者的用藥涉及到激素類、強(qiáng)心利尿等各類藥物，所以護(hù)理人員要對各種藥物之間的搭配禁忌使用能正確的掌握，合理安排輸液順序，從而了解在藥物使用后所表現(xiàn)的療效及不良反應(yīng)，從而制定較為科學(xué)的輸液計劃，使藥物產(chǎn)生最大的效果。

2.1.3 減少氧耗，維持機(jī)體氧供

患者入室予緊急經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置在維持氧合的最小值。妥善固定氣管導(dǎo)管，每班交接刻度并記錄，翻身或操作時避免管道牽拉。保持呼吸道通暢，予患者翻身拍背Q2h，肺部聽診Q4h,采用淺部吸痰法，注意扣背的手法和力度，以減輕刺激造成的痛苦[2]，使用密閉式吸痰管按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)痰液性質(zhì)調(diào)節(jié)濕化強(qiáng)度。結(jié)合血氣分析值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，盡量減少機(jī)械通氣時間。持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，CPOT評分0分，RASS評分-1～-3分。持續(xù)血溫監(jiān)測，血溫＞38.0℃時降溫毯物理降溫，以減少心肌耗氧。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1 心律失常

予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、節(jié)律，維持心率目標(biāo)值60～100次/min，并每小時記錄；臥床休息，關(guān)注患者神志及主訴；每天行床邊心電圖檢查，各導(dǎo)聯(lián)固定監(jiān)測部位，以便進(jìn)行對照；每天監(jiān)測血氣分析，維持血鉀值≧4.0mmol/L

2.3 心理護(hù)理

本例患者由于缺乏疾病的相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后，思想負(fù)擔(dān)較重，并產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒。對此做好安慰解釋，主動向患者及家屬解釋治療的必要性、有效性，使其對疾病有正確的認(rèn)識。我科允許家屬每天30min探視時間，減少了患者的不安情緒，而且實施專人護(hù)理，護(hù)理人員相對固定，使患者增加了對醫(yī)務(wù)人員的信任，積極配合治療和護(hù)理。對患者進(jìn)行心理干預(yù)，增加患者痊愈的幾率[3]。

3 小 結(jié)

暴發(fā)性心肌炎主要是由于病毒直接侵襲心肌，造成心肌細(xì)胞和傳導(dǎo)系統(tǒng)功能損傷而發(fā)病，迄今仍無特異的、有效的治療方案，急性期的病死率為10%～20%[4]。因此，護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)暴發(fā)性心肌炎的理論學(xué)習(xí)，熟悉相關(guān)搶救設(shè)備及藥物的應(yīng)用方法，在急性期加強(qiáng)心功能監(jiān)測，做好心功能的支持和維護(hù)是護(hù)理本例患者的關(guān)鍵，也對此類患者安全度過急性期有著重要意義。