陳 洪，侯芙蓉*

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

高膽紅素血癥是由于多種病因?qū)е赂渭?xì)胞和（或）膽道對正常膽汁的分泌和（或）排泄功能障礙或缺損，伴有結(jié)合高膽紅素高而引起的臨床上以阻塞性黃疸為主要表現(xiàn)的綜合癥[1]。2017年9月，我們成功地護(hù)理了1例在呼吸機(jī)維持呼吸及胸腔閉式引流的前提下實行外周動靜脈同步換血術(shù)便于快速降低患兒膽紅素。有效防止了膽紅素腦病的發(fā)生，降低了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險，提高了患兒的生活質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理報告如下：

1 病例介紹

患兒男嬰，第2胎第1產(chǎn)，胎齡33+6周，因羊水增多合并胸腔積液剖宮產(chǎn)娩出。生后Apgar評分1分鐘9分（膚色－1分），5、10分鐘均10分，生后呼吸困難，皮膚青紫且呻吟吐沫立即協(xié)同醫(yī)生，給予氣管插管內(nèi)滴入固爾蘇240g后以新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒適于胎齡收入NICU。入科后即刻給NIPPV呼吸機(jī)輔助呼吸，患兒仍呼吸困難明顯，經(jīng)皮血氧飽和度80%，查血氣提示呼吸性酸中毒。入院第二天，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，Q3h回抽胃內(nèi)可見少許咖啡渣樣內(nèi)容物，給予禁食。入院第四天，持續(xù)NIPPV呼吸機(jī)輔助呼吸。Q3h回抽胃內(nèi)可見少許淡黃清亮內(nèi)容物，仍禁食。出院醫(yī)療診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征、胸腔積液（新生兒）、呼吸性酸中毒（新生兒）、新生兒高膽紅素血癥、新生兒換血術(shù)后、應(yīng)激性潰瘍

2 護(hù)理問題

包括：①呼吸困難。②胸腔積液：因床旁超聲示雙側(cè)胸腔積液，征得家屬同意后行胸腔閉式引流。③膽紅素高：因患兒皮膚黃染且逐漸加重，給予了藍(lán)光燈加藍(lán)光毯照射。④外周動靜脈換血術(shù)的護(hù)理：因患兒病情較重使用藍(lán)光燈及藍(lán)光毯照射后效果不佳，迫切需要采用外周動靜脈同步換血治療來降低黃疸值。⑤感染：因患兒33+6周，早產(chǎn)兒，免疫力低下，患兒生后有氣管插管、胸腔閉式引流等侵入性操作。

3 護(hù)理措施

3.1 呼吸機(jī)的護(hù)理

同步間歇指令通氣（SIMV）：是指呼吸機(jī)可按照患兒自主呼吸的要求，提供預(yù)設(shè)的正壓通氣，可避免患兒自主呼吸與呼吸機(jī)對抗[2]。

3.1.1 濕化氣道

開啟濕化器，充分濕化氣道，濕化液需用滅菌注射用水，使吸入體內(nèi)的氣體溫度保持在35℃～37℃之間，相對濕度保持在70℃以上，以減少對呼吸道粘膜的損傷。

3.1.2 清理呼吸道

遵醫(yī)囑雙人定時給予濕潤鼻腔及翻身、拍背、吸痰，防止氣管內(nèi)導(dǎo)管堵塞,由于患兒鼻腔粘膜干燥，吸痰前給予患兒復(fù)方薄荷油濕潤鼻腔，減少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破損。

3.1.3 頭罩、鼻塞呼吸機(jī)的妥善固定

先應(yīng)調(diào)整患兒體位，鏈接并固定呼吸機(jī)管路，選擇合適的頭罩和鼻塞，以防頭罩、鼻塞壓迫患兒的眼睛和耳廓，固定帶的松緊以不漏氣為宜，避免過緊壓破局部皮膚；鼻塞處皮膚給予敷樂水膠體保護(hù)，緩解固定帶及鼻塞對皮膚的壓力。

3.1.4 清理呼吸道

遵醫(yī)囑定時給予鼻腔吸痰，吸痰前給予患兒復(fù)方薄荷油濕潤鼻腔，減少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破損。吸痰前7步洗手法洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，由內(nèi)向外，由下向上旋轉(zhuǎn)提拉，每次吸痰時間不超過15秒，觀察痰液的顏色、性狀、量。

3.1.5 病情觀察

使用呼吸機(jī)期間遵醫(yī)囑定時給予患兒采取動脈血行血氣分析，通過血氣分析值，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。密切觀察患兒雙側(cè)胸廓的起伏，用聽診器聽雙側(cè)呼吸音是否清晰；患兒口唇、皮膚顏色的變化及SO2的變化。

3.2 胸腔閉式引流

胸腔閉式引流：胸膜腔內(nèi)插入引流管，引流管的下方置于引流瓶內(nèi)水中，利用水的作用，維持引流的單一方向，避免逆流，以重建胸膜負(fù)壓。

3.3 外周動靜脈同步換血的護(hù)理及配合

換血術(shù)：是通過換血達(dá)到迅速降低膽紅素，防止膽紅素腦病發(fā)生。

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前用1：1000的含氯消毒液擦拭地面，病房用紫外線燈照射消毒30分鐘，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度應(yīng)保持在26℃至28℃間，熟練掌握換血指征，了解病史，明確診斷，日齡，體重，遵醫(yī)囑行各項標(biāo)本采集及時聯(lián)系血庫，取回血液。應(yīng)盡量選用新鮮血液，庫存血不應(yīng)超過三天。給予患兒測血壓，將呼吸機(jī)管路和胸腔閉式應(yīng)流管留有足夠的可活動范圍，頂固定在床緣處保持通暢。

3.3.2 術(shù)中配合

術(shù)中上臺護(hù)士配合醫(yī)生緩慢勻速的抽血和注血。巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒生命體征的變化，特別注意血壓的波動情況，患兒有無氣促、青紫，檢查呼吸機(jī)管路是否連接緊密，胸腔閉式引流有無脫管，觀察水柱波動情況，患兒術(shù)中總膽紅素為278.9umol/L。

3.3.3 術(shù)后觀察

術(shù)后，遵醫(yī)囑給予測血壓，采取血標(biāo)本立即送檢，將靜脈留置針分別用肝素鹽水封管以備再次換血使用，并整理換血用物。每小時監(jiān)測患兒的生命體征，給予患兒保暖，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予藍(lán)光照射及抗炎等輸液治療，并準(zhǔn)確記錄換血的量及開始時間，結(jié)束時間，觀察患兒的一般狀態(tài)，黃疸的程度。術(shù)后總膽紅素為201.55umol/L。

4 討 論

本例患兒是在呼吸機(jī)維持呼吸及胸腔閉式引流下合并高膽紅素血癥實行外周動靜脈同步換血術(shù)以便快速降低膽紅素，這大大加大了手術(shù)的難度。外周動靜脈同步換血術(shù)中患兒的保暖與醫(yī)生抽血注血的量、速度、時間及血壓的變化及整個換血過程中膽紅素的變化。換血后患兒總膽紅素迅速下降，遵醫(yī)囑給予患兒間斷藍(lán)光照射治療，患兒皮膚黃染無退而復(fù)現(xiàn)，術(shù)后監(jiān)測感染指標(biāo)正常。本例患兒護(hù)理的成功使我們認(rèn)識到NICU的工作是慎獨而細(xì)致的工作，需要我們具有很強(qiáng)的專業(yè)知識及豐富的臨床經(jīng)驗及耐心又細(xì)心的工作態(tài)度。