杜曉仙,熊亞芬
(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)
急性髓系白血病是一種異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性疾病,其特征是骨髓內(nèi)髓系非成熟細(xì)胞快速增長(zhǎng)[1].由于患者自身免疫力下降及化療后白細(xì)胞減少等因素,使得感染的風(fēng)險(xiǎn)和比例增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥,感染的常見(jiàn)部位是呼吸道、口腔、肛周、腸道、皮膚軟組織等[2].2018年8月4日,我院血液科收治1例急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(AML-M2)患者,化療后骨髓抑制,嚴(yán)重感染。出現(xiàn)肛周膿腫伴高熱,真菌性膿毒血癥。經(jīng)過(guò)全覆蓋抗感染治療,控制感染后行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù),經(jīng)過(guò)46d精心治療及護(hù)理,患者生命體征平穩(wěn),傷口愈合出院?,F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。
患者,女,23歲,因“低熱伴兩系減少2天”入院,神清,雙側(cè)頸部可捫及少許淋巴結(jié),骨穿提示AML-M2骨髓象;骨髓活檢提示急性白血??;骨髓流式免疫分型:存在異常髓系幼稚細(xì)胞,占有核細(xì)胞88.4%。細(xì)胞分子遺傳報(bào)告單:可見(jiàn)克隆性異常+8,診斷為AML-M2。8/8行IA方案化療,化療后進(jìn)入骨髓抑制期,粒缺,合并肛周和腸道感染,痔核脫出,血培養(yǎng)回報(bào)示熱帶假絲酵母菌感染,出現(xiàn)真菌敗血癥,予以抗細(xì)菌、抗真菌等治療。于11/9轉(zhuǎn)入結(jié)直腸肛門外科行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)?,F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn),感染控制。傷口愈合良好出院。
患者治療期間出現(xiàn)肛周膿腫合并內(nèi)痔脫出,20/8 高熱伴嚴(yán)重腹瀉,1次/小時(shí),肛周粘膜持續(xù)潮濕長(zhǎng)期刺激,截石位6點(diǎn)約3cm×3cm粘膜發(fā)白,皮膚明顯突起,觸之疼痛。21/8仍有腹瀉,肛周發(fā)白范圍擴(kuò)大至3cm×5cm,內(nèi)痔脫出2cm×3cm,回納效果不佳,指套退出無(wú)血染。便后及時(shí)清水清洗,高滲鹽水坐浴5min,患者精神體力差時(shí),予以碘伏及10%氯化鈉10ml浸濕紗布交替濕敷各10min。23/8感染逐漸控制,肛周膿腫處行切開(kāi)引流,引流出10ml淡紅色液體,清潔消毒傷口后給予縫合,便后使用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口,無(wú)菌紗布輕壓吸凈水分,1%碘伏紗布浸濕濕敷,后予以百多邦軟膏涂抹,麝香痔瘡栓直腸給藥。保持大便通暢,口服乳果糖15ml bid,進(jìn)水量2000ml/d?;颊邆谥饾u愈合,安全度過(guò)骨髓抑制期,于13/9行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)?,F(xiàn)痔瘡切口處干燥,未見(jiàn)紅腫。
白血病為惡性消耗性疾病,化療帶來(lái)的胃腸道反應(yīng),使化療患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[3],20/8患者出現(xiàn)感染性腹瀉,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分(NS2002)為3分,血紅蛋白:53.4g/L,白蛋白值(Alb):30.6g/L,飲食攝入減少25%,為營(yíng)養(yǎng)不良,加用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。29/8血紅蛋白:40.8g/L,為重度貧血,白蛋白(Alb):24.6g/L。期間輸注新鮮冰凍血漿共計(jì)800ml,人血白蛋白100ml 12d,免疫球蛋白5g 11d,輸注懸浮紅細(xì)胞共計(jì)11U。嘔吐腹瀉期間鼓勵(lì)患者飲食,以清淡易消化流質(zhì)為主,如白粥、面條、無(wú)夾心蘇打餅干等易消化偏堿性食物,化療后期嘔吐腹瀉緩解后,飲食恢復(fù)以流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食過(guò)度。18/9白蛋白增加至90g/L,血紅蛋白:101g/L,貧血改善。飲食逐漸過(guò)渡為普通飲食。
對(duì)于初診AML患者,“7+3治療法”使用化療藥物阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物一直是AML的標(biāo)準(zhǔn)初始治療方案[4]?;颊呋熤胁捎肞ICC導(dǎo)管輸注[5]持續(xù)心電監(jiān)護(hù),避免餐時(shí)輸注,惡心嘔吐予以對(duì)癥止吐治療。行保護(hù)性隔離。肛周腸道感染伴高熱出現(xiàn)真菌性膿毒血癥,使用替加環(huán)素、兩性霉素B脂質(zhì)體、萬(wàn)古霉素、卡泊芬凈全覆蓋抗感染治療。使用兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體期間采用PICC導(dǎo)管輸注,避光持續(xù)緩慢微量泵50ml/h泵入[6],嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓變化,使用前用地塞米松3mg iv抗過(guò)敏及預(yù)防發(fā)熱反應(yīng),嚴(yán)密觀察患者小便顏色性質(zhì)?;颊唧w溫逐漸控制,生命體征平穩(wěn)。
本例患者是急性髓系白血病合并真菌性膿毒血癥并發(fā)肛周皮膚膿腫?;熀蟪鲅獓?yán)重骨髓抑制,合并多重感染,病情危重,組織多學(xué)科會(huì)診討論及聯(lián)合治療,護(hù)理給予肛周皮膚的護(hù)理,用藥的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理等,經(jīng)過(guò)46d的精心護(hù)理,感染得到控制,患者生命體征平穩(wěn)出院,隨訪結(jié)果滿意。
實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志(電子版)2019年38期