王琍琍

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外五科，遼寧沈陽110024）

手指末節(jié)離斷是手外科常見損傷，斷指再植術(shù)中血管的吻合質(zhì)量是保證再植成活的關(guān)鍵，術(shù)中一般需吻合一根優(yōu)勢側(cè)動脈及兩根指背靜脈保證回流，但手指末節(jié)尤其是甲根以遠(yuǎn)水平的解剖特點(diǎn)決定了再植術(shù)中并無可供吻合的指背靜脈。因此，在保證動脈顯微吻合質(zhì)量的前提下，術(shù)后常采取拔甲放血或指側(cè)方皮膚劃痕放血等治療，治療中有效的護(hù)理措施，對保證血液回流順暢、再植指成活至關(guān)重要。2016年1月-2018年5月，我院對58例65 指末節(jié)離斷進(jìn)行再植術(shù)，經(jīng)過術(shù)后有效的臨床護(hù)理，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例65 指，年齡15～53 歲；男43例49指，女15例16 指；離斷水平均位于甲根水平或甲根以遠(yuǎn)；均采用顯微外科技術(shù)修復(fù)斷指，吻合指動脈一根，未吻合靜脈。

1.2 術(shù)后護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后安置患者在病房監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)清潔，室溫保持在22℃～26℃。局部24 h 側(cè)燈保溫（60～100 W 帶反射罩的烤燈，距離再植指30 cm）。保持室內(nèi)空氣新鮮。絕對臥床10 d，局部制動，可適當(dāng)對患肢進(jìn)行按摩緩解肌肉及關(guān)節(jié)的緊張及疲勞。適當(dāng)對患者后背及腰骶部進(jìn)行按摩防止壓瘡發(fā)生。

加強(qiáng)宣教：耐心做好健康宣教，禁止吸煙（煙草中的尼古丁等易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成吻合血管栓塞與痙攣），避食辛辣刺激食物，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)以防便秘發(fā)生。對于術(shù)后疼痛應(yīng)給予預(yù)防性用藥，由于精神緊張、焦慮或抑郁可降低機(jī)體對疼痛的耐受性，所以要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。提高患者對醫(yī)療的依從性，取得患者對治療及術(shù)后護(hù)理的配合。

血液循環(huán)的觀察與護(hù)理：手指末節(jié)解剖特點(diǎn)決定了末節(jié)再植術(shù)中無法吻合指背靜脈，故本組病例以拔甲放血或劃痕放血代替靜脈回流。甲床或皮膚劃痕處以肝素棉球濕敷，肝素棉球濕度以棉球不滴液體為度，每半小時觀察并輔助放血一次，每次持續(xù)5 min。對再植指血液循環(huán)的觀察主要包括再植指的色澤、毛細(xì)血管充盈時間、拔甲或劃痕處出血量及皮溫。再植指皮膚色澤紅潤，毛細(xì)血管充盈時間1 s，拔甲或劃痕處見中等量鮮紅血液滲出，皮溫通常較健側(cè)低1℃。若再植指色由暗轉(zhuǎn)灰，毛細(xì)血管充盈時間延長至2～3 s 以上，拔甲或劃痕處出血不活躍或不出血，皮溫降低，表明出現(xiàn)動脈危象，遵醫(yī)囑肌肉注射或靜脈滴注罌粟堿30～60 mg，觀察30 min，如血運(yùn)改善則為血管痙攣，否則考慮為血栓形成。應(yīng)立即通知醫(yī)生行血管探查。若再植指色暗紫，皮膚張力高，毛細(xì)血管充盈時間增快，此時觀察拔甲或劃痕處出血情況，如滲出血顏色暗而非鮮紅，考慮血液回流障礙，可同時拔甲及皮膚劃痕放血或兩處劃痕放血，加速血液回流，待滲出血液由暗轉(zhuǎn)鮮紅，再植指色轉(zhuǎn)紅潤，表示再植指血供恢復(fù)正常。

藥物的應(yīng)用：再植術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素防止感染，用藥天數(shù)視患指局部紅腫滲出及復(fù)查血常規(guī)結(jié)果、體溫情況而定。靜滴低分子右旋糖酐250 mL 以擴(kuò)容，每日2 次，每6 小時肌注罌粟堿30 mg 以解痙，連續(xù)用藥10 d。

2 結(jié)果

本組58例65 指末節(jié)再植，術(shù)后成活61 指，發(fā)生動脈痙攣14 指，經(jīng)有效治療及護(hù)理，再植指血供恢復(fù)并最終成活；動脈血栓形成6 指，經(jīng)血管探查術(shù)后最終成活2 指，壞死4 指，該6 指均為損傷嚴(yán)重所致斷指。

3 討論

手指末節(jié)指腹分布較多神經(jīng)末梢，發(fā)揮著手部重要的感覺功能。手指末節(jié)動脈口徑雖然較細(xì)，但隨著顯微外科技術(shù)的逐漸成熟，末節(jié)手指動脈吻合已成為可能[1]。然而末節(jié)手指指背靜脈是從甲根以近開始，即甲根以遠(yuǎn)無可供吻合口徑的指背靜脈[2，3]。指腹側(cè)靜脈雖口徑大于甲根以遠(yuǎn)指背靜脈，但其口徑亦非常細(xì)小、而且位置表淺、管腔壓力低，導(dǎo)致其容易阻塞。因此用再植指的拔甲放血或指側(cè)方皮膚劃痕放血來保證血液回流作為末節(jié)再植術(shù)后有效的治療手段。末節(jié)及指尖因組織量相對較小，依靠放血來維持靜脈回流，5～7 d 可建立良好的側(cè)支循環(huán)。因此，術(shù)后需加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)，即基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、血循環(huán)觀察及拔甲放血護(hù)理等，是手指末節(jié)斷指再植術(shù)后再植指成活的重要保障。