孟 潔

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）是通過穿刺外周動(dòng)脈，在輸送系統(tǒng)的輔助下，將人工主動(dòng)脈瓣置入到患者的原瓣膜結(jié)構(gòu)處，是重度主動(dòng)脈瓣狹窄的一項(xiàng)革命性治療新技術(shù)[1]。自2002年Cribier教授在法國實(shí)施第l例以來，該技術(shù)不斷更新、發(fā)展。2010年葛均波教授團(tuán)隊(duì)完成我國第一例TAVI手術(shù)[2]。它是采用微創(chuàng)方法，避免了傳統(tǒng)外科開胸以及體外循環(huán)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或手術(shù)不耐受患者中尤為適用[3]。本次研究主要報(bào)告我院心血管內(nèi)科于2018年4月～9月成功實(shí)施3例TAVI手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理情況。

1 臨床資料

病例1，女，73歲。主訴“反復(fù)胸悶氣喘四月余，加重半月”入院，超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣鈣化伴中-重度狹窄；二尖瓣中-重度關(guān)閉不全。既往病史：腦梗死。術(shù)后第十天超聲心動(dòng)圖示：TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣啟閉正常，二尖瓣輕-中度返流，三尖瓣輕度返流?；颊咝g(shù)后在CCU住院6d，后轉(zhuǎn)普通病房3d，康復(fù)出院。

病例2，女，75歲。主訴“突發(fā)胸悶氣喘5小時(shí)”入院，行超聲心動(dòng)圖示：二葉式主動(dòng)脈瓣鈣化伴主動(dòng)脈瓣重度狹窄，二尖瓣輕度返流，少量心包積液。既往史：高血壓，眩暈癥，心肌缺血，結(jié)腸癌手術(shù)史。術(shù)后第十天查超聲心動(dòng)圖示：TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣啟閉正常，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流?；颊咝g(shù)后CCU診治7d，后轉(zhuǎn)普通病房11d，康復(fù)出院。

病例3，女，68歲。主訴“反復(fù)胸悶氣喘一年余，加重一周”入院，行超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄，二尖瓣、三尖瓣輕-中度返流，中度肺動(dòng)脈高壓，起搏器安置術(shù)后。既往史：肝左葉切除術(shù)后，膽囊術(shù)后。術(shù)后第五天查超聲心動(dòng)圖示：TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣啟閉正常?；颊咝g(shù)后CCU診治3d，轉(zhuǎn)普通病房4d，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

手術(shù)前常規(guī)全面評(píng)估，根據(jù)患者心理情況進(jìn)行針對(duì)性心理輔導(dǎo)。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并于術(shù)日晨進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備護(hù)理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中密切心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，氣管插管后呼吸機(jī)輔助通氣，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、臨時(shí)起搏器運(yùn)行正常性。其中2例手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)臨時(shí)起搏時(shí)心動(dòng)過速情況，停止起搏后，恢復(fù)竇性心律。1例患者有永久起搏器。

2.3 術(shù)后護(hù)理

全麻術(shù)后給予患者有效意識(shí)評(píng)估。其中1例患者對(duì)麻醉藥敏感，回室后意識(shí)未完全清醒，予面罩給氧，間斷呼喊患者，回室后約1h意識(shí)完全清醒。另嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，采取去枕平臥位6～8h，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，密切觀察病人生命體征，防止喉頭水腫。遵醫(yī)囑霧化吸入普米克令，bid。術(shù)后針對(duì)患者情況加以飲食以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，遵醫(yī)囑吸氧、抗感染等對(duì)癥護(hù)理。

2.4 專科護(hù)理

2.4.1 傷口護(hù)理

2例患者植入臨時(shí)起搏器，密切觀察臨時(shí)起搏電極有無滑脫移位，深靜脈穿刺處未出現(xiàn)滲血、皮下瘀斑、血腫發(fā)生。

3例患者均行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察橈動(dòng)脈穿刺處有無滲血、皮下瘀斑、血腫，每周更換敷料2次，有滲血等異常情況及時(shí)更換。1例患者術(shù)后第1天拔除橈動(dòng)脈置管，2例患者術(shù)后第2天拔除橈動(dòng)脈置管。橈動(dòng)脈穿刺處予壓迫器局部壓迫止血，壓迫后每兩個(gè)小時(shí)調(diào)松壓迫器一次，無滲血、血腫等。

3例TAVI手術(shù)均植入主動(dòng)脈瓣，密切觀察股動(dòng)脈穿刺處有無滲血、皮下瘀斑、血腫，局部予砂袋有效壓迫6-8h，雙下肢伸直制動(dòng)12-24h。觀察雙下肢皮色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況，詢問病人有無腫脹、麻木、疼痛等。定時(shí)松解穿刺側(cè)肢體約束帶，觀察約束部位皮膚、顏色、皮溫、血運(yùn)情況，協(xié)助指導(dǎo)病人雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)。1例患者的右腹動(dòng)脈穿刺處可觸及硬結(jié)，指導(dǎo)患者右下肢避免用力、過度彎曲等動(dòng)作，硬結(jié)未再擴(kuò)散。3例均無并發(fā)癥。

2.4.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

2.4.2.1 做好導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管壓迫以及導(dǎo)管扭曲導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，三通開關(guān)保持在正確的方向，置換能器的高度與心臟在同一水平，每班校零一次，予0.9%生理鹽水500ml+肝素鈉3125單位的稀釋肝素液置300mmHg加壓袋內(nèi)持續(xù)沖洗，每小時(shí)手工沖管15秒。

2.4.2.2 觀察穿刺肢體皮膚顏色、溫度、手背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)、血運(yùn)情況。定時(shí)松解約束帶，觀察約束部位皮膚、顏色、皮溫、血運(yùn)情況。

2.4.3 臨時(shí)起搏器護(hù)理

2.4.3.1 術(shù)后臨時(shí)起搏器一般置入一周，密切觀察心率、心律，觀察其設(shè)置頻率、起搏閥值、電池狀態(tài)等，班班交接。1例患者術(shù)后7日、1例患者術(shù)后4日拔除深靜脈置管。另1例有永久起搏器。3例患者均未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

2.4.3.2 臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器妥善固定以防滑脫、牽拉導(dǎo)致電極脫位，班班應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。

2.4.3.3 患者宜取平臥位，避免右側(cè)臥位。

3 小 結(jié)

隨著TAVI手術(shù)的不斷發(fā)展，給手術(shù)不耐受的主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來了福音。但是由于TAVI患者高齡、臟器功能較差、并發(fā)癥較多，通過對(duì)3例成功治療的TAVI手術(shù)患者的護(hù)理措施，我們總結(jié)出TAVI手術(shù)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期全方位、集束化護(hù)理，為更多的患者服務(wù)。