劉 媛

（江陰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰 214400）

“臨終關(guān)懷”是指在晚期病人臨終前給以撫慰和照護(hù)，以解輕其肉體和精神痛苦。我國自1988年起開展臨終關(guān)懷研究和服務(wù),但臨終關(guān)懷醫(yī)院數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。這就給綜合性醫(yī)院提出了更高的要求：要兼顧臨床護(hù)理和臨終關(guān)懷。

本篇文章筆者以120例終末期肝病患者作為研究對象，分享患者的臨床護(hù)理及臨終關(guān)懷經(jīng)驗(yàn), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月間收治的120例肝病臨終患者, 其中男 74例 , 女46 例；年齡48～74歲。根據(jù)患者主要疾病分為肝硬化失代償期有102例，肝癌晚期有18例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合終末期肝病診斷標(biāo)準(zhǔn), 原發(fā)疾病及主要疾病均為肝臟疾病末期，病人或家屬均放棄積極治療并就疾病嚴(yán)重狀況簽署知情同意書。

2 消化內(nèi)科肝病患者臨終關(guān)懷的護(hù)理現(xiàn)狀

截止2016年，我國共有臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)一百多家，從事臨終關(guān)懷事業(yè)的人數(shù)才達(dá)到數(shù)千人與日益增長的需要不成正比。根據(jù)李小萍等人[1]的調(diào)查，22.2%的人希望能在綜合醫(yī)院接受臨終關(guān)懷服務(wù)。在這種情況下，綜合性醫(yī)院便承擔(dān)了相當(dāng)一部分臨終關(guān)懷的任務(wù)。再加上臨終關(guān)懷未能納入醫(yī)保、商品房的普及使很多家庭選擇讓病人在綜合性醫(yī)院度過臨終狀態(tài)，以及患者及家屬求生及希望出現(xiàn)奇跡的本能使患者及家屬更愿意選擇綜合性醫(yī)院等原因使得綜合性醫(yī)院承擔(dān)起越來越多的臨終關(guān)懷任務(wù)。

3 消化內(nèi)科肝病晚期患者疾病種類：

1、肝硬化失代償期以及由此引起的上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，2、肝癌及由此引起的疼痛、上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎肝肺綜合征、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血等。

4 消化內(nèi)科肝病晚期的護(hù)理問題及潛在并發(fā)癥：

4.1 上消化道出血

主要原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張、破裂出血，出血量大時短期內(nèi)即有生命危險。

4.2 肝性腦病 是肝病晚期導(dǎo)致死亡的重要原因之一。

4.3 感染 感染種類如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，肺炎、膽道感染、敗血癥甚至發(fā)生多重耐藥菌感染。

4.4 肝腎綜合征 是肝臟疾病發(fā)展至終末期的主要死亡原因之一。

4.5 肝肺綜合征 是發(fā)生于晚期肝病的一種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.6 疼痛 肝癌對患者帶來難以忍受的劇烈疼痛

4.7 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

4.8 腹水

4.9 水腫

4.10 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

4.11 出血傾向和貧血

4.12 血糖調(diào)節(jié)功能紊亂

以上并發(fā)癥易反復(fù)，致使患者飽受病痛折磨、情緒低落，甚至有自殺傾向。

5 護(hù) 理

5.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 做好舒適護(hù)理、皮膚護(hù)理及管道護(hù)理。

5.2 做好病情觀察

5.3 疼痛護(hù)理 肝癌晚期疼痛劇烈，遵醫(yī)囑依照規(guī)范化三階梯止痛原則進(jìn)行止痛并且按階梯給藥。

5.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

觀察有無嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)，意識、行為、有無撲翼樣震顫等肝性腦病表現(xiàn)，觀察腹部體征，有無發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣急、呼吸困難等感染征象，觀察尿量、腎功能電解質(zhì)的變化、以及氣短、呼吸困難、缺氧等肝腎、肝肺綜合征癥狀。有無突發(fā)的劇烈腹痛、休克癥狀，警惕肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。

5.5 飲食護(hù)理

飲食治療原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。細(xì)嚼慢咽，禁食堅(jiān)硬、銳利或多渣的食物。少食多餐，必要時需要腸內(nèi)營養(yǎng)如鼻飼或行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量；當(dāng)有低鈉血癥( ＜120mmol/L) 時，應(yīng)限制水的攝入。出現(xiàn)肝性腦病先兆時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量。在蛋白質(zhì)的選擇上，植物蛋白優(yōu)于動物蛋白。

5.6 腹水護(hù)理

腹水多者予半臥位，避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。遵醫(yī)囑靜脈及口服利尿劑，每日測量患者的腹圍、體重和24小時尿量。做好腹腔穿刺抽腹水前后護(hù)理。

5.7 預(yù)防感染

采取預(yù)見性護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理口腔和會陰護(hù)理，護(hù)理過程中應(yīng)減少探視，加強(qiáng)無菌操作和消毒隔離，避免外界病原菌帶入。[2]做好相關(guān)標(biāo)本的采集。

5.8 心理護(hù)理

加強(qiáng)與患者溝通,開展死亡教育,主動與患者親近,鼓勵其說出內(nèi)心擔(dān)憂和感受,采用非語言交流技巧,并充分給予安慰倡導(dǎo)家屬和朋友經(jīng)常探視、陪護(hù)，給予其尊重、關(guān)愛，必要時做好心理援助。[3]

5.9 做好家屬心理支持

由專人定時進(jìn)行回訪對家屬提供精神支持縮短悲痛時間，促使家屬的生活早日步入正軌。[4]

5.10 尸體料理這是對死者的尊重與負(fù)責(zé)，也是對家屬最大的心理安慰。

6 討 論

實(shí)施臨終關(guān)懷是社會發(fā)展進(jìn)步的標(biāo)志之一, 是護(hù)理人員基本工作的延伸, 臨終關(guān)懷與護(hù)理能有效降低患者的痛苦, 使其安詳?shù)刈哌^人生最后旅程, 同時也沒有給家屬留下遺憾。也能加深醫(yī)患之間的感情，減少醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)療環(huán)境。[5]對于終末期肝病患者，通過臨床護(hù)理與臨終關(guān)懷結(jié)合，使患者及家屬均能得到合適的護(hù)理與指導(dǎo)，不但效果好，而且人性化，在臨床護(hù)理中值得推廣。