劉 露

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000）

崩漏：是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者稱為崩中，后者稱漏下，由于崩與漏二者常相互轉(zhuǎn)化，故合稱為崩漏[1]。西醫(yī)學(xué)稱之為功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB)，以下簡(jiǎn)稱功血。主要是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的，其可分為有排卵性和無(wú)排卵性兩大類。而更年期形成的功能失調(diào)性子宮出血，即崩漏，主要為無(wú)排卵性的，占功能失調(diào)性子宮出血的35%-40%。臨床上常見的西醫(yī)治療方法：以周期性的性激素治療為主，調(diào)整月經(jīng)周期，輔助治療，或子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)等手術(shù)治療。對(duì)于西醫(yī)周期性的性激素治療法，易產(chǎn)生激素依賴。手術(shù)治療，易使患者產(chǎn)生心理抵觸，不愿接受手術(shù)治療。中醫(yī)藥治療崩漏卻無(wú)此類依賴性及抵觸性。崔曉萍教授運(yùn)用固本止崩湯加減治療更年期崩漏的病例20例，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共60例，均為2017年12月至2018年12月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診患者。年齡46～54歲，病程3個(gè)月～1年，平均6個(gè)月?；颊吲R床表現(xiàn)：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)血非時(shí)而至，血量或多或少，血塊或有或無(wú)，多伴有疲乏，頭暈，腰酸無(wú)力，面色白或萎黃，舌淡或有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱等癥狀。前提均西醫(yī)學(xué)檢查排除患者生殖器官器性質(zhì)性改變及各種全身性及各種出血性疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

功血，中醫(yī)稱之為崩漏。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）病史：了解子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間、病程經(jīng)過(guò)、出血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)。發(fā)病年齡多為青春期或圍絕經(jīng)期婦女，主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。（2）體格檢查：未發(fā)現(xiàn)貧血、甲亢、甲減、多能卵巢囊腫綜合證及其他出血性、全身性疾病及生殖道器質(zhì)性疾病。（3）輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能檢查、尿妊娠試驗(yàn)或者h(yuǎn)CG試驗(yàn)、盆腔B超檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、孕激素測(cè)定等。

1.3 治療方法

服用固本止崩湯加減，具體方藥：熟地黃10 g,炒白術(shù)10 g,黃芪60 g,當(dāng)歸10 g,干姜10 g,人參6 g,阿膠6 g（烊化），煅牡蠣15 g，海螵蛸15 g,煅龍骨15 g；脾虛甚者，加大白術(shù)至30 g，加山藥、大棗；血虛者，加白芍藥、首烏、桑寄生；出血量多者，去當(dāng)歸，加柴胡、升麻；腎虛者，加續(xù)斷、鹽補(bǔ)骨脂、鹽菟絲子；久漏不止者，加益母草、焦蒲黃、茜草炭、血余炭、醋五味子；少腹脹痛者加木香、川芎、枳殼。每日1劑，水煎至400 ml，分早晚溫服。經(jīng)期第4天開始用藥，共6劑，共用藥3個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)婦科學(xué)》（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材 第九版）的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[1]。痊愈：臨床癥狀消失，子宮出血已經(jīng)停止，半年內(nèi)未在復(fù)發(fā)。顯效：臨床癥狀基本消失或明顯改善，未在異常出血。有效：臨床癥狀有所減輕，未在異常出血。無(wú)效：未達(dá)到顯著效果，仍有出血。

2 結(jié) 果

治愈21例（35%），顯效27例（45%），有效9例（15%），無(wú)效3例（5%），總有效率95%。

3 典型案例

李某，女，47歲，陜西咸陽(yáng)人，以“陰道出血淋漓不盡1月余”為主訴，于2018年3月26日初診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期4～6天。末次月經(jīng)為2018年2月25日，本次月經(jīng)初期色紅，量適中，后期色淡質(zhì)稀，月經(jīng)淋漓不盡至今，偶有血塊，無(wú)腹痛，時(shí)有腰酸困，神疲乏力，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。飲食可，夜休可，二便正常。B超示：子宮肌瘤 宮頸多發(fā)納氏囊雙側(cè)卵巢多個(gè)卵泡暗區(qū)。中醫(yī)診斷為崩漏（脾虛型），治以益氣攝血，固沖止崩為主，方以固本止崩湯加減治療。熟地黃10 g,人參6 g,黃芪60 g,炒白術(shù)10g,炮姜10 g,阿膠6 g(烊化)，血余炭10 g,茜草炭15 g,白及6 g,醋五味子10 g,鹽菟絲子10 g,鹽補(bǔ)骨脂10 g,焦蒲黃炭15 g(包煎),甘草6 g。服用6劑，囑患者忌食辛辣刺激性食物，忌碰涼水。2018年4月10日再次就診，陰道出血停止，并見神疲乏力感減輕，偶有睡眠多夢(mèng)，上方稍作調(diào)整，黨參15 g,黃芪60 g，炒白術(shù)15 g,熟地黃15 g,升麻12 g,北柴胡12 g，炒山藥15 g,鹽補(bǔ)骨脂15 g,鹽菟絲子15 g,續(xù)斷15 g,炒白芍12 g,川芎10 g,阿膠19 g(烊化)，龍眼肉10 g,干姜10 g，炙甘草6 g。服用6劑。2018年4月24日再次就診，患者月經(jīng)來(lái)潮，量少，色紅，有少量血塊，無(wú)腹痛，腰酸困，未見其余明顯不適癥狀，上方稍作調(diào)整，黨參15 g,黃芪60 g，炒白術(shù)15 g,熟地黃15 g,炮姜10 g,益母草炭15 g,炒枳殼12 g,焦蒲黃15 g(包煎)，仙鶴草15 g,茜草炭12 g，海螵蛸15 g,（先煎），煅龍骨15 g(先煎)，煅牡蠣15 g(先煎)，醋五味子12 g,炒芡實(shí)12 g,升麻12 g,北柴胡12 g,炒山藥15 g,續(xù)斷15 g,炙甘草6 g。于月經(jīng)期第4天開始口服中藥湯劑，用以益氣止血，溫腎健脾之療效。后繼續(xù)服用2個(gè)療程后，隨訪半年，未在出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡等癥狀。

4 討 論

有關(guān) “崩漏”的文獻(xiàn)記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》、《金貴要略》中，固本止崩湯出自于《傅青主女科》卷上?！端貑?陰陽(yáng)別論》曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”?！度f(wàn)氏夫人科》曰：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血”所致。崩漏治療時(shí)因根據(jù)出血的量、色、質(zhì)的變化，結(jié)合其舌脈證，審其輕重虛實(shí)，辨其虛、實(shí)、寒、熱，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，并加以應(yīng)用治療三法：塞流，澄源，復(fù)舊，但三法又不可截然分開。治崩多虛證，固宜升提固澀，不宜辛溫行血；治漏多實(shí)證，治宜養(yǎng)氣理血，補(bǔ)血活血，不可偏于固澀[3]。并且，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的發(fā)病年齡選用不同藥物加減，因此對(duì)于更年期崩漏，早期多出血兇猛，來(lái)勢(shì)急，此時(shí)用黃芪、黨參、白術(shù)、等補(bǔ)氣健脾之藥大劑量使用，以斷其勢(shì)；中早晚期出血量少，可適當(dāng)減少補(bǔ)氣藥用量，并酌情使用一些調(diào)氣之品，以防中焦壅塞，氣機(jī)不暢而變生他病。崩漏多數(shù)由于勞傷，損傷脾氣，氣虛下陷統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固。方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，升?yáng)固本；白術(shù)健脾資血之源又統(tǒng)血?dú)w經(jīng)；熟地滋陰養(yǎng)血，佐干姜即可引血?dú)w經(jīng)，更有補(bǔ)火溫陽(yáng)收斂之妙；且黃芪配當(dāng)歸含有“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之意，予以補(bǔ)血；熟地黃配當(dāng)歸，一陰一陽(yáng)補(bǔ)血和血。全方氣血兩補(bǔ)，使氣壯固本以攝血，氣血雙生而生陽(yáng)。氣充而血沛，陽(yáng)生而陰長(zhǎng)，沖脈得固，血崩自止。導(dǎo)師崔曉萍在此理論基礎(chǔ)上，選用固本止崩湯加減治療更年期崩漏，其中加大黃芪用量至60 g,并根據(jù)患者不同表現(xiàn)癥狀，分別加以益母草炭，茜草炭，海螵蛸，煅龍骨，煅牡蠣，升麻，柴胡等，益母草炭、茜血炭化瘀止血，收斂固澀；海螵蛸，煅龍骨，煅牡蠣以安神收斂之功效。臨床的癥狀不同，證型分類、辨證、治法、方藥需更加靈活應(yīng)用，適當(dāng)加減。