汪 琪，鐘美濃，王勝文*

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院外科，廣東 廣州 510630）

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是起源于中樞神經(jīng)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，手術(shù)切除是膠質(zhì)瘤的基本治療方法[1]。臨床上膠質(zhì)瘤合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病例較少見，我院于2017年11月收治了一例神經(jīng)膠質(zhì)瘤伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[2]的患者，通過全面評估患者病情，制定個體化、多學(xué)科干預(yù)與護(hù)理方案，使患者獲得快速康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后9年余，2月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)口角流涎，左側(cè)肢體肌力下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查MR示右側(cè)額葉腫塊，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。為進(jìn)一步治療，于2017年11月27日入住我院神經(jīng)外科，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅱ級，生化結(jié)果提示：鈣3.24mmol/L，磷0.79mmol/L，氯107.3mmol/L。查甲狀旁腺激素為200g/ml，行多普勒超聲檢查提示：左側(cè)甲狀腺下部后方稍高回聲團(tuán)，疑甲狀旁腺。申請甲狀腺專科會診?；颊哂?2月1號開始口服替莫唑胺行化療治療，12月6日在全身麻醉下行“電生理監(jiān)測下神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中喚醒麻醉下右側(cè)額顳葉復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤切除術(shù)+硬膜修補(bǔ)+顱骨整復(fù)+任意皮瓣成形術(shù)”，術(shù)后經(jīng)精心照護(hù)與治療，恢復(fù)良好。12月16號患者出現(xiàn)神志淡漠，惡心乏力，復(fù)查血鈣3.63mmol/L，甲狀旁腺激素為200g/ml，于2018年1月4號行“左側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)+右側(cè)甲狀旁腺后方腫物切除術(shù)+右側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)”，術(shù)后復(fù)查鈣2.85mmol/L，磷0.72mmol/L，甲狀旁腺激素＜0.32Pmol/L?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，左側(cè)肌力4級，轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。經(jīng)電生理刺激、器械輔助肌力恢復(fù)等功能恢復(fù)鍛煉后，效果明顯，出院后定期復(fù)查。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)后護(hù)理

2.1.1 一般病情觀察

定時觀察病人的生命體征和神志、瞳孔變化，監(jiān)測電解質(zhì)情況，尤其是血鈣、血鉀，做好記錄和床邊交接。

2.1.2 管道護(hù)理

做好管道標(biāo)識，保持引流通暢，防止脫出，避免折疊、扭曲、受壓。同時妥當(dāng)安置，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌臻g，避免拉扯。尤其是在進(jìn)行翻身、拍背、外出檢查等操作時避免意外拔管的發(fā)生。對病人及家屬做好管道護(hù)理宣教，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄，做好床邊交接，如有異常，及時報告醫(yī)生。

2.1.3 活動指導(dǎo)

患者臥床期間，指導(dǎo)其進(jìn)行床上運(yùn)動，使用氣壓治療、關(guān)節(jié)松動等輔助患者床上運(yùn)動，同時使用低頻脈沖電治療儀[4]電刺激左側(cè)肢體，促進(jìn)左側(cè)肌力恢復(fù)；拔除皮下引流管后，根據(jù)患者肌力情況及血鈣濃度指導(dǎo)下床活動，活動期間注意防止跌倒，做好相關(guān)宣教。

2.2 膠質(zhì)瘤的護(hù)理

2.2.1 化療護(hù)理

采用替莫唑胺口服化療，替莫唑胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤理想的化療藥物之一[3]，能夠通過透過血腦屏障，具有抗瘤譜廣、毒性反應(yīng)輕的特點(diǎn)。其主要不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、便秘、食欲下降等，需在服用替莫唑胺前半小時應(yīng)先口服昂丹司瓊以減輕不良反應(yīng)。替莫唑胺口服給藥方便，但食物會影響藥物的吸收速率，尤其是脂肪會降低藥物的生物利用率，應(yīng)指導(dǎo)患者空腹或餐前用藥。患者第一次口服化療藥時，管床護(hù)士應(yīng)向病人解釋藥物的用法、不良反應(yīng)及其注意事項(xiàng)。同時指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)及能量的食物，豐富菜品，準(zhǔn)備顏色較豐富的食材，以患者喜好為主。遵循少量多餐原則，輔予全安素或其他營養(yǎng)素輔助補(bǔ)充營養(yǎng)。減少食欲下降、惡心等不良反應(yīng)，且達(dá)到營養(yǎng)需求。另外指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服藥和觀察藥物不良反應(yīng)，發(fā)揮主要照護(hù)者協(xié)助護(hù)理的作用。

2.2.2 癲癇的觀察及護(hù)理

癲癇是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，各班護(hù)士應(yīng)觀察病人是否出現(xiàn)抽搐，術(shù)后遵醫(yī)囑予德巴金微量泵入預(yù)防癲癇。床邊備好約束及防護(hù)用物，若病人出現(xiàn)癲癇，應(yīng)保護(hù)病人頭部四肢避免磕傷碰傷，予壓舌板置入舌齒間避免咬傷。病房光線不宜過亮，保持環(huán)境清凈，避免嘈雜。

2.3 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)后護(hù)理

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，是甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH），導(dǎo)致鈣磷代謝異常為特征的一種疾病，嚴(yán)重者可危及生命[2]。

2.3.1 高鈣血癥的觀察及護(hù)理

正常血鈣為2.0～2.5mmol/L，血鈣高于2.75mmol/L即為高鈣血癥，血鈣高于3.75mmol/L即位高鈣危象，死亡率高達(dá)60%?；颊哐}高于2.75mmol/L，遵醫(yī)囑給予降血鈣藥物和利尿劑。避免高熱、脫水、服用過量的鈣劑、精神刺激等引起高鈣危象的誘因。每天監(jiān)測電解質(zhì)情況，尤其是血清鈣鎂磷含量，避免出現(xiàn)高鈣危象及治療性低鈣血癥。采血時間應(yīng)在清晨，因?yàn)檠}濃度的波動與采血時間有關(guān)，每次測量清晨的血鈣濃度更準(zhǔn)確和具有對比性。準(zhǔn)備搶救用物至床邊，當(dāng)血鈣高于3.75mmol/L時，無論有無高鈣血象的表現(xiàn)，均應(yīng)按高鈣危象進(jìn)行搶救和護(hù)理[5]。監(jiān)測血鉀，以防使用利尿劑大量排尿?qū)е碌外浹Y。每日記錄出入量，保持出入平衡。密切觀察患者有無肌無力、惡心嘔吐、口渴、多尿、低血壓甚至嗜睡、昏迷、心臟驟停等癥狀。

2.3.2 降鈣藥物使用護(hù)理

規(guī)范注射降鈣素注射液，可進(jìn)行皮下注射或肌肉注射，若注射劑量超過2ml，應(yīng)多部位輪替注射。注射后應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、面部潮紅、發(fā)熱感等不良反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)并給予對癥處理。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）低鈣血癥：低血鈣是甲狀旁腺腫物切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，正常甲狀腺功能尚不足，術(shù)后PTH急劇下降，鈣質(zhì)大量進(jìn)入骨質(zhì)，體內(nèi)處于缺鈣狀態(tài)，應(yīng)定期復(fù)查血鈣，嚴(yán)密觀察血鈣情況，觀察患者有無出現(xiàn)肢體麻木、刺痛或抽搐癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，盡快對癥處理。出現(xiàn)低鈣血癥應(yīng)該指導(dǎo)患者高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品等。癥狀輕者服用鈣片和維生素D，發(fā)生抽搐時立即靜脈推注葡萄糖酸鈣治療，適當(dāng)曬太陽，幫助鈣質(zhì)吸收。

（2）骨折：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者會出現(xiàn)PTH分泌過多，PTH有溶骨作用，使骨質(zhì)脫鈣，結(jié)締組織增生，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨囊腫形成，且常累及四肢長骨，患者容易骨折[6]，鼓勵患者術(shù)后48 h內(nèi)下床活動，做好預(yù)防跌倒的宣教及措施。囑托患者臥床時，應(yīng)打起床欄并鎖好；患者下地活動時，應(yīng)穿防滑鞋子，有陪人陪同，當(dāng)?shù)匕宄睗窕蛴姓系K物時應(yīng)及時處理。并告知跌倒或墜床的應(yīng)急措施。但已有骨折的患者需限制活動，可協(xié)助患者床上活動，如輕度抬腿、抬臂活動，在允許的范圍內(nèi)逐漸增肌活動量及增大活動幅度，已促進(jìn)肌力恢復(fù)。

2.4 心理護(hù)理

患者由于疾病導(dǎo)致的身體不適及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂和恐懼，情緒不穩(wěn)定，治療期間應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，給予更多的溝通與情感支持，分享同類病例的成功案例，提高患者康復(fù)的信心。

手術(shù)治療是神經(jīng)膠質(zhì)瘤伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的重要治療方式，此例患者經(jīng)過神經(jīng)外科、甲狀腺乳腺外科、康復(fù)科等多個學(xué)科全方位的治療與護(hù)理，獲得康復(fù)?？梢姸鄬W(xué)科干預(yù)、全方位護(hù)理的重要性。精心做好圍手術(shù)期的護(hù)理，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早處理問題，能幫助患者快速康復(fù)。