張文博 ，賈勝洪 ，李國(guó)棟 ，孫中明 ，田茂兵

1.遵義市中醫(yī)院骨傷科，貴州遵義 563000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇無(wú)錫 214071

隨著對(duì)生物力學(xué)研究認(rèn)識(shí)的不斷深入，鎖定鋼板逐漸成為內(nèi)固定材料的主流。然而，置入材料存在較多的并發(fā)癥或不適感，要求取出內(nèi)固定物的患者呈不斷增加的趨勢(shì)。鎖定鋼板螺釘多為鈦合金材料，質(zhì)地較軟，取出困難發(fā)生率明顯高于普通鋼板，已引起了醫(yī)患雙方的重視[1]。術(shù)中發(fā)生鎖定鋼板螺釘取出困難時(shí)，若處理不當(dāng)可引起骨壞死或骨折，神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織損傷，還會(huì)增加切口不愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。該次在2015年3月—2019年1月所參與的內(nèi)固定取出術(shù)中，發(fā)生90例鎖定鋼板螺釘取出困難，術(shù)中根據(jù)具體情況，積極采用不同方法處理發(fā)生取出困難的鋼板螺釘。通過(guò)歸納該90例患者臨床資料，總結(jié)鎖定鋼板上螺釘取出困難的解決方法及注意事項(xiàng)，為處理鋼板螺釘發(fā)生取出困難時(shí)能夠采取有效的處理措施提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者中男55例，女35例；年齡17～70歲，平均37.8歲。內(nèi)固定術(shù)后至取出手術(shù)時(shí)間10個(gè)月—5年，平均22個(gè)月。內(nèi)固定部位：上肢32例，下肢58例。結(jié)果4例鋼板螺釘（鋼絲）部分取出，86例鋼板螺釘完全取出。其中，術(shù)前螺釘斷裂16例，鋼板上單枚螺釘取出困難24例，2枚及以上50例；尾槽內(nèi)“梅花”形螺釘52例，內(nèi)六角形螺釘38例。鋼板類型：不銹鋼鋼板16例，鈦合金鋼板74例；國(guó)產(chǎn)鋼板56例，進(jìn)口鋼板34例。

1.2 處理方法

將術(shù)中難以取出的情況大致分為3類，總結(jié)如下：①螺釘斷裂：用克氏針、圓骨刀、環(huán)鋸或者峨眉鑿在斷裂螺釘周圍皮質(zhì)開孔后取出斷裂螺釘；②單枚螺釘滑絲或交鎖：用“T”形反向加壓套筒螺絲、錐形反向螺紋攻絲，或者咬骨鉗鉗夾取出，螺釘尾槽重建后擰出，環(huán)鋸皮質(zhì)開孔后取出螺釘?shù)确椒?；③鋼板上螺釘滑絲或卡死：目前主要有螺釘尾槽重建后擰出、錐形反向螺紋攻絲取出器取出，或折彎鋼板后轉(zhuǎn)動(dòng)法，或剪斷鋼板分塊取出，亦或打磨鋼板法分開取出，也可用聯(lián)合孔縱向開孔等方法取出螺釘和鋼板[4]。

2 結(jié)果

90例取出困難的手術(shù)中有4例鋼板螺釘部分取出，86例鋼板螺釘完全取出。所用方法 鉗夾法2例，尾槽重建法6例，反向加壓套筒螺絲取出法3例，反絲攻法14例，單層皮質(zhì)開孔鉗夾法14例，單層皮質(zhì)開孔聯(lián)合“T”形反向加壓套筒螺絲取出法1例，正向雙側(cè)皮質(zhì)（環(huán)鉆）開孔取出法10例，反向雙側(cè)皮質(zhì)開孔頂出法2例，鋼板（折彎）轉(zhuǎn)動(dòng)法12例，鋼板剪斷法9例，鎢鋼鉆打磨螺釘取出法14例，組合孔縱向開孔法3例。切口I期愈合84例，延期愈合6例，醫(yī)源性骨折、神經(jīng)損傷各1例，無(wú)1例感染患者。醫(yī)源性骨折發(fā)生在肱骨干，術(shù)中通過(guò)再次復(fù)位和內(nèi)固定，術(shù)后1年順利取出，6個(gè)月的隨訪未見異常。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的保守治療，1例橈神經(jīng)損傷患者痊愈。

3 討論

雖然內(nèi)固定取出術(shù)是常見的“小手術(shù)”，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%左右，其中就包括內(nèi)固定取出困難[5]。相關(guān)學(xué)者通過(guò)取出1 759枚螺釘發(fā)現(xiàn)3.5 mm螺釘取出困難發(fā)生率為8.82%，5.0 mm螺釘為2.39%，3.5 mm螺釘取出困難發(fā)生率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）[6]。王偉雄等[7]也認(rèn)為3.5 mm螺釘取出困難發(fā)生率高于5.0 mm螺釘。通過(guò)總結(jié)該組90例臨床資料，發(fā)現(xiàn)發(fā)生取出困難的螺釘中以3.5 mm規(guī)格占多數(shù)，這也和上述研究結(jié)論基本一致。

該研究認(rèn)為發(fā)生取出失敗的原因一方面是由于術(shù)前重視不夠，準(zhǔn)備欠充分，缺少工具；另一方面是因患者骨質(zhì)較差，堅(jiān)持取出有發(fā)生醫(yī)源性骨折可能，所以經(jīng)取得患者或家屬理解后選擇了放棄取出。目前處理取出困難的方法有多種，但并沒(méi)有一種萬(wàn)能的方法解決所有發(fā)生取出困難的情況，需要具體情況具體分析，組合使用通常能取得滿意的結(jié)果。該研究認(rèn)為，掌握臨床常用的取出方法，同時(shí)也要重視詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備可以降低術(shù)中發(fā)生取出困難的發(fā)生率。

3.1 臨床常用取出方法匯總

目前臨床上處理鎖定鋼板上螺釘取出困難的方法非常多，筆者通過(guò)總結(jié)，大致有如下3類：（1）尾槽重建法，包括：①反向螺紋攻絲法：采用硬質(zhì)合金的錐形反向螺紋攻絲器絲攻螺釘尾槽，帶動(dòng)螺釘松動(dòng)達(dá)到取出的目的；②增加介質(zhì)法：適用于螺釘尾槽較大，通過(guò)在起子與尾槽之間墊橡膠手套或紗布，使起子與尾槽卡緊以擰動(dòng)螺釘，也可避免用力時(shí)擰花螺釘尾槽；③尾槽擴(kuò)大法：磨鉆或電鋸將螺釘原有尾槽開“一”字形深槽，用相應(yīng)起子擰動(dòng)取出，或用大力鉗將鉗夾改槽后深槽兩邊的螺釘尾部并夾斷，使鋼板與螺釘分離，再分別取出鋼板與斷釘。（2）化整為零法，包括：①鋼板剪斷法：剪斷鋼板松動(dòng)螺釘法：適用于2枚及以上螺釘取出困難情況，用大力剪、電鋸或線鋸從取出困難螺釘?shù)泥徑葆斂滋幖魯噤摪?，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)“板-釘”單元將鋼板螺釘分塊取出[8-9]；②板下螺釘鋸斷法：先用2.0 mm以下的克氏針沿滑絲或卡死的螺釘板下鉆到對(duì)側(cè)，為電鋸、線鋸建立通道，通過(guò)電鋸或線鋸依次鋸斷板下螺釘，取出鋼板，然后單獨(dú)處理骨質(zhì)上的斷釘；③空心鉆磨穿法：即用高速不銹鋼空心磨鉆套住鈦合金螺釘頭將鈦合金鋼板磨穿，先取出鋼板，然后再用常規(guī)方法取出單獨(dú)螺釘；④鎢鋼鉆鉆磨法：采用一種硬質(zhì)合金的鉆頭（鎢鋼鉆或金剛鉆），打磨掉鎖定螺釘釘尾部、鎖定螺釘與螺釘孔之間連接或磨穿螺釘一側(cè)或兩側(cè)鋼板后，先將鋼板取出，再用其他方法取出螺釘[10]。（3）整體取出法，包括：①撬動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)鋼板松動(dòng)螺釘法：用骨刀逐漸撬動(dòng)鋼板，然后逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)鋼板，帶動(dòng)螺釘松動(dòng)并取出螺釘，該方法對(duì)于單枚螺釘取出困難有效；②鋼板折彎法：將鋼板的一端或兩端折彎，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)鋼板帶動(dòng)螺釘旋轉(zhuǎn)取出螺釘和鋼板，該方法對(duì)于單枚螺釘取出困難有效；③反向鉆孔整體頂出法：該方法適應(yīng)于長(zhǎng)管狀骨，如股骨、脛骨、肱骨等部位，利用作者參與設(shè)計(jì)的反向鉆孔取釘器（專利號(hào)：ZL201821313197.7），通過(guò)鎖定板的組合孔，利用套筒作導(dǎo)向，將小于2.0 mm的克氏針沿滑絲螺釘方向鉆出，直至對(duì)側(cè)皮下，術(shù)者應(yīng)熟悉解剖，注意避開對(duì)側(cè)血管、肌腱、神經(jīng)等重要組織，尖刀沿克氏針作小切口，血管鉗鈍性分離，根據(jù)螺釘規(guī)格，調(diào)整該取釘器的直徑大小，用反向鉆孔取釘器沿克氏針?lè)较蚬テ茖?duì)側(cè)皮質(zhì)，注意掌握行進(jìn)方向，慢慢讓滑絲的螺釘進(jìn)入反向鉆孔取釘器的空心管內(nèi)，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)擰入，攻破滑絲螺釘板下皮質(zhì)骨，多枚鎖定螺釘滑絲時(shí)依次進(jìn)行，通過(guò)反向鉆孔，擴(kuò)大骨質(zhì)與滑絲螺釘間隙，從而將滑絲螺釘與鋼板作為整體完整取出。該方法具有將滑絲螺釘鋼板完整取出的優(yōu)點(diǎn)，避免了金屬碎屑遺留體內(nèi)的并發(fā)癥。但該方法使用相對(duì)局限，也有增加再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)者操作不當(dāng)，還有造成對(duì)側(cè)神經(jīng)、血管、肌腱等重要組織的醫(yī)源性損傷可能，甚至再骨折。筆者認(rèn)為，該操作也不失是一種應(yīng)急處理方法。該研究使用反向雙側(cè)皮質(zhì)鉆孔頂出法2例，其中脛骨和肱骨各1例，其中脛骨鋼板位于外側(cè)，肱骨鋼板位于前側(cè)，術(shù)中均順利取出滑絲、卡死的螺釘鋼板，術(shù)后也無(wú)發(fā)生再骨折。

3.2 重視術(shù)前準(zhǔn)備的重要性

雖然關(guān)于內(nèi)固定置入的標(biāo)準(zhǔn)化已經(jīng)成熟，但缺乏內(nèi)固定取出困難解決方法的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)原則[11]。該研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)，以及總結(jié)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備是保證鋼板螺釘取出術(shù)有條不紊進(jìn)行的關(guān)鍵，術(shù)前準(zhǔn)備主要包括以下6個(gè)方面：①術(shù)前仔細(xì)研究?jī)?nèi)固定材料結(jié)構(gòu)，調(diào)閱患者既往資料，如X線、植入材料登記本、合格證、手術(shù)記錄等；②建議使用廠家配備的取出工具，提前聯(lián)系廠家備好；③術(shù)者應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，歸納哪些廠家的鋼板螺釘材料容易難取出，備通用取出工具包，如該院常用的康力取出包、九洋萬(wàn)能取出工具等；④對(duì)于一些如脛骨、股骨和肱骨部位易發(fā)生取出困難的內(nèi)固定，應(yīng)常規(guī)備齊鎢鋼鉆、反向鉆孔取出器等特殊取出工具；⑤良好的體位也是術(shù)者不可忽略的因素，遇到一些難以取出的情況本身就已經(jīng)消耗了術(shù)者很多精力，若體位不順手，更會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，甚至造成手術(shù)失敗；⑥術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分告知，切莫技術(shù)勝過(guò)理性，保護(hù)性的合理放棄也是一種為患者考慮的應(yīng)對(duì)方案[12]。

3.3 術(shù)中操作細(xì)節(jié)決定成敗

該研究吸取鎖定鋼板螺釘術(shù)中取出困難的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為不僅要重視術(shù)前充分的準(zhǔn)備，還要重視術(shù)中的操作細(xì)節(jié)，具體包括：①仔細(xì)清理包繞鋼板螺釘和尾槽內(nèi)的骨痂、軟組織；②仔細(xì)檢查起子螺釘是否匹配，起子頂緊尾槽，重視擰動(dòng)起子的第一次手感，若感覺(jué)不對(duì)，調(diào)整手握姿勢(shì)，或者更換更匹配的起子，或者換人嘗試；③若滑絲，可以在起子與螺釘尾槽之間加一層橡膠手套或薄層紗布以增加接觸面，提高擰動(dòng)的成功率；④鎢鋼鉆磨螺釘尾部時(shí)應(yīng)邊磨邊調(diào)整方向，避免一個(gè)方向磨鉆，同時(shí)應(yīng)用生理鹽水持續(xù)滴注，降低鋼板螺釘溫度，減少軟組織、骨頭的“熱壞死”情況發(fā)生。為減少金屬碎屑游走，使用鎢鋼鉆鉆磨時(shí)應(yīng)用紗布保護(hù)鋼板周圍的軟組織，使碎屑聚集便于清理；⑤盡可能選用大手柄的取出起子，或者備“T”形起子以增加旋轉(zhuǎn)扭力。若手柄較小時(shí)，可使用筆者設(shè)計(jì)的通用型醫(yī)用起子輔助工具 （專利號(hào)：ZL201830457587.8），以增加起子尾部的把持力、旋轉(zhuǎn)扭力，提高取出的成功率；⑥使用鋼板轉(zhuǎn)動(dòng)法時(shí)注意用力方向，盡量使用大力鉗折彎鋼板，避免折彎鋼板時(shí)力量作用在骨質(zhì)上；⑦重視拆除螺釘順序，術(shù)前讀片判斷置入鋼板螺釘是否變形，避免盲目亂序操作，因?yàn)橐恍┎僮髡咔虚_復(fù)位時(shí)為追求鋼板貼服，可能通過(guò)拉力螺釘加壓鋼板，若取出這些變形鋼板部位的螺釘，接骨板有可能彈性回復(fù)，使剩余螺釘與接骨板的應(yīng)力增加，以致螺釘取出困難[13]；⑧慎用電刀剝離鋼板螺釘周圍的組織，尤其是肌腱、韌帶或神經(jīng)騎跨時(shí)，建議用血管鉗配合尖刀緊貼鋼板螺釘剝離；⑨螺釘取出后或骨缺損較大，應(yīng)考慮自體或異體骨植骨，提高骨缺損修復(fù)能力，同時(shí)告知患者術(shù)后負(fù)重時(shí)間，必要時(shí)支具保護(hù)；⑩術(shù)中透視后再關(guān)閉傷口以避免發(fā)生內(nèi)固定遺漏；11○內(nèi)固定取出術(shù)后切口感染是嚴(yán)重而又不少見的并發(fā)病，彭晶蕊等[3]認(rèn)為金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌。研究表明，骨科內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物并不能降低術(shù)后感染發(fā)生率，嚴(yán)格的無(wú)菌操作才是減少感染率的關(guān)鍵[14]。

3.4 問(wèn)題與展望

骨折愈合后的內(nèi)固定成功取出才標(biāo)志著患者整個(gè)康復(fù)過(guò)程的真正結(jié)束，雖然一些研究顯示鋼板螺釘無(wú)需取出，但隨著人們觀念的改變，要求取出的患者越來(lái)越多，所以鋼板螺釘取出與否影響著醫(yī)患雙方的最終滿意度[15]。若術(shù)中一旦發(fā)生鎖定鋼板螺釘取出困難，加之處理不當(dāng)可能會(huì)引起骨壞死或骨折，神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織損傷，還會(huì)增加切口不愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，內(nèi)固定取出術(shù)應(yīng)該得到骨科醫(yī)師的足夠重視。但目前關(guān)于置入材料取出困難的專項(xiàng)研究不多，尤其缺少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。其中關(guān)于內(nèi)固定取出后釘?shù)兰肮瞧茐牡拇笞诓±碾S訪研究不多。而涉及殘留體內(nèi)的金屬碎屑對(duì)患者的長(zhǎng)期影響的研究更是少之又少。此外，目前骨科繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流更多的是集中在內(nèi)固定置入的層面，關(guān)于內(nèi)固定取出的系統(tǒng)化培訓(xùn)和講解更是無(wú)人組織和承辦。該研究認(rèn)為，研究關(guān)于內(nèi)固定取出的規(guī)范化操作指南還是有必要。提高術(shù)者的操作技術(shù)的同時(shí)，也要改進(jìn)轉(zhuǎn)入內(nèi)固定的材料，如可吸收鋼板螺釘?shù)难兄?，減少需要取出的手術(shù)需求也是減少發(fā)生鋼板螺釘取出困難的方法之一。