錢春華，孫龍和，湯民，黃珠蘭

江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州 225300

結腸癌在臨床上是一種常見的惡性腫瘤之一，且臨床發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，隨著影像學技術的不斷發(fā)展，多層螺旋CT在診斷惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移、侵犯范圍、形態(tài)、大小、部位等情況占據(jù)了較大的優(yōu)勢，如今也已經(jīng)在臨床上成為了術前評估結腸癌的首選方法，現(xiàn)通過研究2015年9月—2018年9月該院200例結直腸癌患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例患者均經(jīng)64層螺旋CT檢查或內(nèi)鏡活檢證實為結腸癌，所有患者均知曉并同意該次研究，且該研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會的批準。全部患者中男120例，女80例，年齡 24～81 歲，均值（58.6±12.3）歲，分化程度中有 5 例高分化，有60例中分化，有135例低分化；組織學分型中有13例粘液腺癌，有187例腺癌；大體類型中有124例潰瘍型，有66例隆起型，有10例息肉型；其中有148例無腸梗阻，有25例合并不完全性腸梗阻，有27例合并完全性腸梗阻。對該組200例結腸癌患者進行術前CT TNM分期，其中有12例CT-Ⅰ期，有80例CT-Ⅱ期，有90例CT-Ⅲ期，有18例CT-Ⅳ期，根據(jù)病理學結果進行病理TNM分期，其中有4例pⅠ期，有116例pⅡ期，有60例pⅢ期，有20例pⅣ期。

1.2 方法

1.2.1術前影像評估 ①檢查前準備：全部患者在檢查前2天進食少量的食物，并在檢查前1 d食用流質(zhì)類食物，并在夜晚給予70 mL硫酸鎂（濃度為50%）（批準文號：國藥準字H51020612）口服，并讓患者飲用1 500 mL水。在檢查時取患者右側(cè)臥位，并插入肛管，根據(jù)患者的耐受程度注入氣體1 000～1 500 mL。所有患者均行雙體位CT掃描，先采取俯臥位掃描，再行仰臥位掃描，在增強掃描后從膈肌水平開始進行自動監(jiān)測，在延遲5 s之后從膈頂?shù)綈u骨進行CT聯(lián)合掃描[1]。全部患者經(jīng)肘前靜脈快速注射370 mgI/mL碘普羅胺注射液 （非離子型碘對比劑）（批準文號：國藥準字H20171331），需要根據(jù)患者的體重來確定注射的劑量，注入速度為5mL/s，劑量標準為1.5mL/kg。②掃描參數(shù)：采用64層螺旋CT，掃描參數(shù)：螺距1.4，重建間隔 1 mm，層厚1 mm，電流 120 mA，電壓 120 KV，掃描模式：高圖像質(zhì)量掃描[2]。

1.2.2手術治療 全部患者在實施全麻后開始行腹腔鏡結直腸癌根治術治療，取患者截石位，醫(yī)師站立在患者病變位置的對面，穿刺患者的臍部，構建氣腹，并讓氣腹中的壓力保持在13 mmHg，于患者臍部位置取一個10 mm的孔，便于醫(yī)師觀察患者情況，同時于患者右側(cè)下腹取一個5 mm的孔輔助治療。經(jīng)腹直腸癌切除術治療：將患者腫瘤下方5 mm位置裸化直腸系膜，并用閉合器來切斷患者腸管，在患者左側(cè)下腹作一個4 cm左右的切口，取出腸段，并在腫瘤上方15 cm處切除標本，將吻合器放入患者的結腸近端，并縫合好荷包，構建氣腹，納回腸段，利用腹腔鏡實施直腸低位吻合操作[3]。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術治療：游離直腸后，在患者左下腹處作一個4 cm的切口，并取出腸段，將腫瘤上方15 cm位置的乙狀結腸切斷，并在腹腔內(nèi)納回肛側(cè)段，采用會陰部手術的方法取出腸段，并在近側(cè)腸斷端造瘺。

1.3 圖像分析

讓兩名以上有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師來評估腫瘤癌腫長度、腸周侵犯程度、病理分型情況，全部患者均按照淋巴結和轉(zhuǎn)移情況分期法進行多層螺旋CT術前分期。1）原發(fā)灶分期（T分期）：位于黏膜固有層和上皮固有層（T0），位于黏膜下層和癌腫侵下層（T1），位于癌腫穿透固有肌層（T3），位于癌腫進入腹膜間隙或穿破漿膜或直接侵入其他器官（T4）；2）局部淋巴結分期（N 分期）：無局部淋巴結轉(zhuǎn)移（N0），有 1、2、3 個淋巴結轉(zhuǎn)移（N1），有 4 個以上結腸周圍淋巴結轉(zhuǎn)移（N2），沿血液分布的淋巴結轉(zhuǎn)移（N3）；3）遠處轉(zhuǎn)移分期（M 分期）：無遠處轉(zhuǎn)移（M0），有遠處轉(zhuǎn)移（M1）[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，用百分率（%）表示計數(shù)資料，進行 χ2檢驗；用（±s）表示計量資料，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4種處理技術的腫瘤診斷

在病理分型中，仿真內(nèi)窺鏡成像診斷符合率為91.50%，然后依次為多平面重建成像診斷符合率78.00%，表面陰影成像診斷符合率70.00%，透亮法診斷符合率67.50%；腸周侵犯程度中，以多平面重建成像符合率最高，為100.00%，依次為仿真內(nèi)窺鏡成像83.50%，透亮法67.50%，表面陰影成像法59.50%；癌中長度中以透亮法診斷符合率最高，為100.00%，依次為表面陰影法92.00%，多平面重建成像73.00%，仿真內(nèi)窺鏡成像70.00%，見表1。

表1 四種處理技術對結腸癌診斷情況對比（%）

2.2 結腸癌術前T分期和N分期

在T分期中200例將患者全部檢出，敏感度為100.00%（200/200），32例 T1/T2期病例中有 11例低估為 T3期，119例T4期病例中有10例低估為T3期；多層螺旋CT中T分期診斷準確率為89.50%（179/200），與病理診斷進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在N分期中手術病理結果證實有162例淋巴結轉(zhuǎn)移患者，其中多層螺旋CT顯示出130例，診斷敏感度為80.25%（130/162），其中27例N2病例中有5例低估為N1期，有6例低估為N0期；32例N0期病例，15例N3期病例在手術前未檢出。多層螺旋CT中N分期陽性診斷準確率為 72.84%（118/162），經(jīng)過檢驗，病理診斷結果與多層螺旋CT診斷結果比較，無差異（P＞0.05）。在M分期中多層螺旋CT發(fā)現(xiàn)10例雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)21例肝臟轉(zhuǎn)移，見表2。

表2 結腸癌術前分期情況對比（%）

3 討論

臨床上應用手術治療結腸癌時，必須要在手術前明確病灶的主要范圍和部位，還需要全面了解病變部位有無遠處轉(zhuǎn)移、病變部位對腸壁的浸潤深度等情況，這樣才能夠為手術治療提供有效的依據(jù)[5]。在64層螺旋CT檢查中不僅僅可以有效顯示腸道腔內(nèi)的部位、大小和形態(tài)，還能夠確定結直腸癌的遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移等，與結腸鏡檢查不同的是，多層螺旋CT不僅僅能夠患者病灶情況，還能夠準確在術前進行準確的分期，雖然多層螺旋CT技術診斷結直腸癌有一定的優(yōu)點，但是也同樣存在不足[6]。本研究結果顯示，患者對T分期的陽性診斷率、敏感度分別為80.25%、100.00%，且橫斷面圖像中能夠清晰的顯示出正常腸壁與病變之間的分界，并還能夠確定病變是否向腸壁外浸潤和腸腔內(nèi)突起，根據(jù)腸壁周圍脂肪間隙密度、腸壁外緣的光滑程度能夠有效的在術前進行分期，其中病變部位局部脂肪間隙增高，能夠見到條索狀的高密度陰影，此為T4期，腸壁外周脂肪間隙模糊，且外緣不平整，此為T3期，腸壁外周脂肪間隙清晰，外緣光滑平整，此為T1-T2期。胡瓊菊等[7]研究指出，正常人體中的腸壁可分為3層，但是從實際情況中看，很少能夠顯示出清晰的3層結構，在該次研究中大多數(shù)患者也僅僅只表現(xiàn)出了單層的腸壁結構，從而不能夠詳細的區(qū)分T1分期和T2分期。因為腸道周圍有很豐富的脂肪組織，將脂肪層內(nèi)有高密度陰影或脂肪間隙模糊作為T3分期標準和T4分期標準，這樣在診斷中也有較高的準確率，但是卻難以顯示腸道周圍脂肪間隙的情況，憑借鄰近臟器脂肪間隙和結腸也很有可能發(fā)生誤診。在該研究中患者N分期的陽性診斷率、敏感度分別為72.84%、80.25%，針對臨床N分期，淋巴結大小是診斷腫瘤是否轉(zhuǎn)移的標準，但是在結腸癌的淋巴結轉(zhuǎn)移中多為小淋巴結轉(zhuǎn)移。陸通等[8]研究顯示，發(fā)現(xiàn)有85%以上的淋巴結轉(zhuǎn)移的大小都小于1cm，有的甚至是小于0.5cm，但是對于淋巴結的情況，多層螺旋CT在一般情況下卻難以準確診斷。在診斷中MSCT分期符合率為81.45%，特異度為76.00%，敏感度為85.14%，陽性預測值為84.00%，陰性預測值為77.55%。

綜上，結直腸癌采用64層螺旋CT檢查能夠明確對疾病進行分期，并且可以為患者的臨床治療提供更加全面、更加直觀的信息，但是在評估淋巴結轉(zhuǎn)移方面還需要提高，且結直腸癌患者術前分期的準確性還有可能受到患者腸梗阻方面的影響。