李 淑

(廣西百色市人民醫(yī)院產(chǎn)科 百色 533000)

當(dāng)孕婦孕齡達(dá)到28周時(shí)，部分孕婦會(huì)出現(xiàn)胎盤位置偏低，且位置低于胎先露部，此種情況被統(tǒng)稱為前置胎盤。在前置胎盤病例當(dāng)中，約有10%左右的孕婦還會(huì)合并胎盤植入，兩種疾病會(huì)造成孕婦大量出血，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致母嬰雙亡。據(jù)可靠研究調(diào)查顯示[1]，胎盤植入的最好治療方案是全子宮切除術(shù)，能有效終止病人妊娠，保證病人生命安全。但由于胎盤位置過于靠下，在手術(shù)中極有可能造成大量出血，為了有效進(jìn)行手術(shù)，介入治療是一種不錯(cuò)的方式。

1 介入治療具體方法和概念

在國家政策的扶持下，我國妊娠率明顯增加，而且部分具有剖宮產(chǎn)病史的女性再次妊娠率也有所提升。對(duì)于具有剖宮產(chǎn)史的女性，其在二次甚至多次妊娠時(shí)易出現(xiàn)前置胎盤，而前置胎盤結(jié)合胎盤植入則是臨床上最棘手的婦產(chǎn)科問題之一。在梁致怡[2]的《剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠介入治療后最佳清宮時(shí)間的臨床觀察》中有提到剖宮產(chǎn)的最佳時(shí)間選擇，能在一定程度上控制術(shù)中出血量，但與我們理想中的手術(shù)效果還有一定差距。介入治療是最近幾年才得到大力發(fā)展的一種治療方法，主要是通過血管造影的方式確保手術(shù)的精確性，通過多種醫(yī)療器械和設(shè)備選擇性插管至目標(biāo)動(dòng)脈，進(jìn)而減少術(shù)中出血，保證剖宮產(chǎn)手術(shù)得以完成。目前，臨床上最常用的介入治療方法是動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和動(dòng)脈栓塞術(shù)。由于需進(jìn)行剖宮產(chǎn)的病人病情較為復(fù)雜，所以臨床上大多數(shù)是兩種方法聯(lián)合運(yùn)用。

2 介入治療在臨床中的實(shí)際療效

在朱曉童[3]的《介入治療在前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)分娩中應(yīng)用的研究進(jìn)展》中詳細(xì)說明了介入治療在剖宮產(chǎn)分娩中的實(shí)際應(yīng)用情況，并將42例行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與26例無球囊預(yù)置行剖宮產(chǎn)的前置胎盤結(jié)合胎盤植入的病人進(jìn)行相互間對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組研究對(duì)象總出血量無任何差異(P>0.05)，但出血量>1000mL的人數(shù)對(duì)比有顯著差距，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吳康等[4]在《雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用》中對(duì)24例前置胎盤結(jié)合胎盤植入病人進(jìn)行具體研究，將其24例病人均分為兩組，通過是否使用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)作為分組依據(jù)，結(jié)果顯示，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)病人術(shù)中出血量(1062.5±653.1)mL和術(shù)中輸血量(362.5±74.5)mL顯著低于未行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)病人術(shù)中出血量(2180.0±1548.7)mL和術(shù)中輸血量(1250.0±357.8)mL，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)病人沒有發(fā)生并發(fā)癥(0/12)，與未行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)病人(5/12)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

聶東云[5]在《子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同年齡段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的影響》中回顧分析了261例接收子宮動(dòng)脈栓塞介入治療的女性病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)全年齡段女性治療效果都較好，且副作用小。

3 輻射劑量安全

由于前置胎盤結(jié)合胎盤植入病人發(fā)生在孕周28周發(fā)生，此時(shí)胎兒基本上已經(jīng)發(fā)育成形，所以對(duì)放射物質(zhì)劑量要有明確控制。國際輻射防護(hù)委員會(huì)對(duì)介入治療的輻射劑量做出了明文規(guī)定，當(dāng)吸收劑量<100mGy時(shí)胎兒受損不明顯，也不會(huì)出現(xiàn)組織器官功能性障礙[6]。為了保障孕婦和胎兒能夠在介入治療中所受影響較小，國內(nèi)大量學(xué)者開始對(duì)輻射劑量安全問題進(jìn)行研究。王喬[7]在《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的介入治療及療效評(píng)價(jià)》中對(duì)介入治療的輻射量進(jìn)行全面研究，確定產(chǎn)婦所受的輻射量平均為94.50mGy，胎兒所受的輻射量平均為17.66mGy，而且對(duì)所受輻射時(shí)間也有明確記錄，分別為580s和102s。目前國內(nèi)外幾乎所有文獻(xiàn)資料中在研究中使用的輻射劑量要遠(yuǎn)低于國際輻射防護(hù)委員會(huì)所推薦的安全劑量，可能是為了確保研究對(duì)象不受到較大損傷，而且前人有較多關(guān)于低劑量輻射的研究資料，其安全性有一定保證。反觀國際輻射委員會(huì)所推薦的安全劑量，對(duì)于現(xiàn)階段的研究來說是一個(gè)未知領(lǐng)域，不能確保這一定是一個(gè)安全劑量，所以為了確認(rèn)100mGy是否真的對(duì)胎兒無害，還需要更多的模擬實(shí)驗(yàn)。此外， 在后續(xù)治療中引入了宮腔鏡治療，能大大降低輻射時(shí)間，確保在剖宮產(chǎn)手術(shù)中病人能夠安全完成手術(shù)。

4 術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥問題

該疾病并發(fā)癥主要分為兩個(gè)方面，及時(shí)并發(fā)癥以及延遲并發(fā)癥。及時(shí)并發(fā)癥一般發(fā)生在術(shù)中，主要包括陰道、直腸、膀胱壁缺血壞死，形成血栓，下肢缺血壞死等多個(gè)并發(fā)癥，在孫璐[8]的《介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠療效觀察》中提到，上述這些并發(fā)癥均是臨床中經(jīng)常遇到的并發(fā)癥，而且其中還發(fā)現(xiàn)如果將病人卵巢暴露于輻射之下，會(huì)造成卵巢功能障礙，并會(huì)對(duì)后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生率產(chǎn)生一定影響。肢體缺血壞死與栓塞位置不當(dāng)有直接聯(lián)系，如果栓塞時(shí)間過長，同樣也會(huì)造成肢體壞死。而且病人本身凝血能力強(qiáng)弱也與血栓形成有極大關(guān)系，因此在手術(shù)過程中既要關(guān)注病人自身凝血能力，還要注意不要在穿刺部位上壓迫時(shí)間過長。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥有如下3種[9]：(1)在進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，會(huì)使用對(duì)比劑，而某些病人會(huì)對(duì)對(duì)比劑產(chǎn)生不良反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、呼吸困難、蕁麻疹、昏迷等多種不同類型的不良反應(yīng)；在對(duì)比劑過量使用時(shí)，病人心、腎也會(huì)受到不同程度的損傷，而對(duì)比劑腎病是典型疾病之一；(2)在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中，穿刺插管是常規(guī)操作，在穿刺過程中，穿刺部位出血、假性動(dòng)脈瘤、血腫以及嚴(yán)重血腫導(dǎo)致的出血性休克都易形成靜脈血栓；如果選擇進(jìn)行子宮動(dòng)脈插管還會(huì)造成血管痙攣，對(duì)人體子宮內(nèi)膜也有一定損傷，影響面較廣；(3)動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥：腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等是栓塞后綜合征，還有部分器官進(jìn)行栓塞后易影響膀胱和輸尿管正常功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)損傷，無法正常工作。

除上述并發(fā)癥外，子宮壞死也曾經(jīng)在病例中出現(xiàn)過，病人術(shù)后3d開始出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，與常見并發(fā)癥反應(yīng)幾乎相同，但經(jīng)過CT檢查后顯示，子宮肌層和子宮內(nèi)膜層間存在一定量氣體，再經(jīng)病理檢查，確認(rèn)病人子宮已經(jīng)壞死。以此病例為研究內(nèi)容，究其原因，主要認(rèn)為可能與栓塞劑、血管吻合度、栓塞術(shù)操作以及栓塞劑本身的流動(dòng)有一定聯(lián)系。隨著研究的深入，以及后續(xù)出現(xiàn)的子宮壞死病例，可以推測(cè)出血栓性材料在病人出現(xiàn)急性失血休克時(shí)由收縮血管觸發(fā)，明膠海綿在正常循環(huán)中被沖走，無法對(duì)病人出血進(jìn)行阻止，導(dǎo)致病人繼續(xù)大出血。

5 研究進(jìn)展

綜上所述，在前置胎盤結(jié)合胎盤植入的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，介入治療具有多方面優(yōu)勢(shì)，并且所使用的輻射量遠(yuǎn)低于國際安全標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人和胎兒都有很好的保護(hù)作用。

目前，國內(nèi)外對(duì)介入治療的研究越來越深入，也取得了一定成果。在最新研究結(jié)果中顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)無需同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)，單側(cè)手術(shù)不僅可以優(yōu)化操作方法，而且可以減少輻射時(shí)間，有效控制術(shù)中出血。此外，在髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)中還可以應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)，有了超聲技術(shù)的支持，在子宮栓塞過程中可以提高其精確性，避免了手術(shù)中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)階段介入治療已經(jīng)得到了專家學(xué)者的認(rèn)可，但仍有很多細(xì)節(jié)方面需要繼續(xù)研究，如介入方式、介入時(shí)間、阻斷位置選擇、并發(fā)癥的預(yù)防等多個(gè)方面。為了在這些方面上取得重大突破，國內(nèi)外學(xué)者展開國際間交流，建立科學(xué)團(tuán)隊(duì)，收集國內(nèi)外大量病例資料，集中討論介入治療有待優(yōu)化的方面。介入治療的成果得到學(xué)者一致認(rèn)同，但目前臨床研究顯示，所有研究都是以一例或者小樣本病例數(shù)進(jìn)行研究，沒有大樣本病例數(shù)研究的先例，所以在接下來的研究中，會(huì)主要以大樣本病例進(jìn)行研究，以取得重大突破。