首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

目前人們對(duì)于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛認(rèn)識(shí)均比以往有較深的認(rèn)識(shí)，但是有一部分醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層的醫(yī)務(wù)人員，雖然對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛的識(shí)別比較清楚，但是對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛分型卻不是十分清楚，尤其是對(duì)于變異型心絞痛的認(rèn)識(shí)還有待于提高。

前不久，筆者到社區(qū)醫(yī)院會(huì)診查房時(shí)就遇到了這樣一例患者?；颊吣行?，77歲，因“間斷心前區(qū)疼痛2年，加重12h”，于2014年5月26日以“急性冠脈綜合征”入社區(qū)醫(yī)院治療?；颊邿o明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛2年，每次持續(xù)3～5min左右，含服“硝酸甘油或速效救心丸”后緩解，多于凌晨4：00～5：00時(shí)發(fā)作。入院前12h無明顯誘因，下午反復(fù)發(fā)作十余次，含服“硝酸甘油”約3～5min緩解。既往有高血壓病史2年，血壓控制尚可。吸煙40余年，平均20支／d。無糖尿病、冠心病家族史。查體：血壓170／80mmHg，心相對(duì)濁音界正常，心率58次／min，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

患者入院后心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院急行胸片、心臟彩超、腹部彩超、心肌酶、肝腎功能、血常規(guī)等正常。社區(qū)醫(yī)生考慮患者以往有高血壓，12小時(shí)發(fā)生頻繁心絞痛，應(yīng)屬于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷，應(yīng)常規(guī)按不穩(wěn)定性心絞痛治療。入院后予以口服“拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀鈣20mg，絡(luò)合喜5mg”，同時(shí)靜脈泵入“硝酸甘油”治療。8小時(shí)后患者仍反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，其中一次心絞痛發(fā)作作心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、AVF）ST段抬高，伴頻繁室性早搏，給予硝酸甘油舌下含服后心絞痛緩解，抬高的下壁導(dǎo)聯(lián)恢復(fù)正常。醫(yī)院醫(yī)生立即請(qǐng)筆者去會(huì)診。

筆者細(xì)致地檢查患者并查看了患者輔助檢查，并認(rèn)為患者為變異型心絞痛。其理由為患者心前區(qū)疼痛多發(fā)生于凌晨4：00～5：00時(shí)，入院時(shí)心電圖明顯T波倒置，劇烈疼痛時(shí)出現(xiàn)ST段抬高伴頻繁室性早搏。除了上述治療外應(yīng)給予鈣拮抗劑治療，給予合心爽30mg，1次／8h，之后未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。五天后，患者前往北京朝陽醫(yī)院心臟中心做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈硬化，未見局限性狹窄，診斷為變異型心絞痛。

變異型心絞痛是繼發(fā)于心肌缺血后出現(xiàn)的綜合征，幾乎完全都在靜息時(shí)發(fā)作，無體力勞動(dòng)和情緒刺激等誘因，發(fā)作心電圖呈暫時(shí)性ST段抬高表現(xiàn)，約25%患者伴有各種類型的心律失常，而嚴(yán)重的心律失常可致猝死。根據(jù)心肌缺血的部位不同，快速性和慢性心律失常均可發(fā)生。一般認(rèn)為缺血發(fā)生于前壁可伴有室性早搏或室性心動(dòng)過速，若在下壁則易導(dǎo)致嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏等慢性心律失常。該患者心前區(qū)疼痛多發(fā)生于凌晨4：00～5：00時(shí)，入院時(shí)心電圖明顯T波倒置，劇烈疼痛時(shí)出現(xiàn)ST段抬高，經(jīng)過治療后恢復(fù)正常。變異型心絞痛是冠狀動(dòng)脈痙攣，供血突然減少所致。目前研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生主要與內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，且研究發(fā)現(xiàn)，痙攣的發(fā)生與血管狹窄程度呈正比，冠狀動(dòng)脈痙攣的分布以前降支最高，依次為右冠狀動(dòng)脈、回旋支、對(duì)角支及后降支；亦可發(fā)生于造影完全正常的冠狀動(dòng)脈。

冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生機(jī)制的研究可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療，目前了解到可能與血管平滑肌收縮反應(yīng)性增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，一氧化氮合成和分泌減少，交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)張力增高以及炎癥因素等有關(guān)。過去多強(qiáng)調(diào)治療變異型心絞痛應(yīng)給予鈣拮抗劑解除血管痙攣。

國內(nèi)外研究表明，單純的鈣拮抗劑藥物緩解血管痙攣導(dǎo)致的胸痛療效確切，但仍有部分患者可能進(jìn)展為嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死。因此對(duì)于變異型心絞痛治療，應(yīng)采取多因素相互結(jié)合的方法。首先，應(yīng)控制吸煙；其次，聯(lián)合抗血小板藥物和鈣拮抗劑為主的藥物治療方案。抗血小板治療要求長期堅(jiān)持服用阿司匹林，不能耐受的可用波立維或二者連用；鈣拮抗劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的心率、血壓及心功能等隋況選擇非二氫吡啶類或二氫吡啶類，首選地爾硫卓；心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯可選二氫吡啶類；第三，強(qiáng)化降脂治療，研究表明他汀類藥物不僅具有很好的降脂作用，且具有改善內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊、抑制平滑肌增生和新生內(nèi)膜形成、預(yù)防動(dòng)脈再狹窄等作用。