高萍

[摘要] 醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）是針對(duì)當(dāng)下醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用而產(chǎn)生的保險(xiǎn)表現(xiàn)形式，其能反映一個(gè)國(guó)家、區(qū)域或社區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況。隨著我國(guó)社會(huì)體系的逐漸完善及老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，人們對(duì)醫(yī)保的要求也相應(yīng)提高。醫(yī)療保障制度可以使人們?cè)诨忌夏撤N疾病后，通過(guò)醫(yī)保獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，進(jìn)而減輕自身的經(jīng)濟(jì)壓力。在醫(yī)保制度改革的推行下，各類醫(yī)保新政策相繼出臺(tái)，因此醫(yī)院醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)了諸多亟待解決的問(wèn)題?，F(xiàn)通過(guò)分析三甲醫(yī)院醫(yī)保管理中的難點(diǎn)，制定出有效的解決措施，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保管理;解決措施;三甲醫(yī)院;工作難點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（b）-0045-03

Analysis of Difficulties and Solutions in the Management of Medical Insurance in the Top Three Hospitals

GAO Ping

Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China

[Abstract] Medical insurance （hereinafter referred to as "medical insurance"） is an insurance manifestation for current medical compensation expenses， which can reflect the economic status of a country， region or community. With the gradual improvement of China's social system and the advancement of the aging process， people's requirements for medical insurance have also increased accordingly. The medical security system can enable people to obtain relevant medical expenses compensation through medical insurance after suffering from certain diseases， thereby reducing their own economic pressure. Under the implementation of the reform of the medical insurance system， various new medical insurance policies have been introduced one after another. Therefore， there are many problems to be solved in the hospital medical insurance management work. Now through the analysis of the difficulties in the medical insurance management of the top three hospitals， we have developed effective solutions for reference.

[Key words] Medical insurance management; Solutions; Top three hospitals; Work difficulties

近些年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力面臨著較大的壓力[1];參保零售藥店、進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品以及參保單位的日益增多，人們對(duì)醫(yī)療保障的要求也隨之提高，這一現(xiàn)狀在一定程度上影響了三甲醫(yī)院的醫(yī)保管理工作[2]。目前醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督力量相對(duì)匱乏，且醫(yī)保監(jiān)管工作無(wú)法到位，這就增加了三甲醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)保管理工作的難度。為解決這一現(xiàn)狀，三甲醫(yī)院需全面分析醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)，并提出針對(duì)性的解決措施，以幫助醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。

1 ?三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)

1.1 ?信息化程度過(guò)低

隨著我國(guó)科技的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)、通信設(shè)備等已被廣泛用于醫(yī)院各部門(mén)中，例如患者的診療信息管理等內(nèi)容;政府對(duì)大數(shù)據(jù)分析后的政策實(shí)施及對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控。在科技快速發(fā)展的背景下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理工作的要求也愈來(lái)愈高，但部分醫(yī)院信息化程度低[3]，相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法快速及時(shí)的獲取，導(dǎo)致工作需求無(wú)法得到滿足，這在一定程度上增加了醫(yī)保管理工作的實(shí)行難度。

1.2 ?醫(yī)療糾紛與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)并存

前往三甲醫(yī)院就診的患者，大部分病情特點(diǎn)表現(xiàn)為急、危、重，若此類患者無(wú)法及時(shí)接受到有效的治療，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。從杜絕醫(yī)療糾紛及保障患者醫(yī)療安全的角度出發(fā)，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用（次均費(fèi)用和總費(fèi)用等）超出醫(yī)保范圍的情況;換言之，若盡可能控制醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保范圍內(nèi)，則可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師選擇療效差[4]、廉價(jià)及保守的治療方法，如此一來(lái)，將會(huì)使醫(yī)院處于醫(yī)保有限支付能力及患者無(wú)限醫(yī)療需求的矛盾中，最終給醫(yī)院成本及質(zhì)量管理帶來(lái)巨大的壓力。

1.3 ?參保者缺乏對(duì)醫(yī)保政策的了解

參保者不熟悉醫(yī)保政策，或理解有誤。參?；颊邔?duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)保藥品（如醫(yī)保目錄中的限制性用藥的使用）、就醫(yī)報(bào)銷比例及流程等了解不足，一旦在報(bào)銷或就醫(yī)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)異議，且醫(yī)護(hù)人員未盡到告知義務(wù)，就會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)保政策產(chǎn)生不滿[5]，甚至是怨憤，并將這種情緒轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。

1.4 ?醫(yī)保政策不健全

因醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，導(dǎo)致應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)保待遇的患者無(wú)法按時(shí)享受，尤其是異地就醫(yī)患者和市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者，頻繁往來(lái)于醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間;醫(yī)保外傷核查患者需先通過(guò)外傷核查，確認(rèn)無(wú)第三方傷害后才可以使用醫(yī)保支付。類似情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，還增加了醫(yī)院醫(yī)保管理與臨床醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。除此之外，因醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)一些特殊的患者無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的操作細(xì)則和政策規(guī)定，造成院內(nèi)醫(yī)保部門(mén)常常處于無(wú)所適從的狀態(tài)，甚至?xí)r常遭到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰或患者的責(zé)難[6-7]。

1.5 ?人員配備

醫(yī)保工作是一項(xiàng)業(yè)務(wù)性較強(qiáng)的工作，不僅需要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策法規(guī)，同時(shí)還需要具有一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠熟練處理臨床醫(yī)療與醫(yī)保之間的關(guān)系。具有良好的溝通及協(xié)調(diào)能力，具備基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)知識(shí)。然而許多醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)沒(méi)有配備足夠的專業(yè)人員，對(duì)政策理解把握不準(zhǔn)確，無(wú)法應(yīng)對(duì)臨床一線出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)保政策執(zhí)行能力下降。

2 ?三甲醫(yī)院醫(yī)保管理難點(diǎn)的解決措施

2.1 ?開(kāi)展醫(yī)保政策宣教培訓(xùn)工作

醫(yī)保工作的政策性較強(qiáng)，涉及醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，定期開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，確保每位醫(yī)務(wù)人員均能熟練掌握，并嚴(yán)格執(zhí)行。在每個(gè)病區(qū)護(hù)士站向患者發(fā)放《醫(yī)保就醫(yī)溫馨提醒》[8]，既能使醫(yī)務(wù)人員的日常工作量減輕，還可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！夺t(yī)保就醫(yī)溫馨提醒》中包含以下內(nèi)容：①詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)保工作的意義和參保者就醫(yī)應(yīng)當(dāng)享有的具體權(quán)益及應(yīng)當(dāng)遵守的各項(xiàng)制度;②明確醫(yī)保的主要環(huán)節(jié)，例如醫(yī)療報(bào)銷時(shí)相關(guān)程序與所需資料等[9]，避免參保者在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)出現(xiàn)不明確的情況;③結(jié)合醫(yī)院的歷史資料，制定醫(yī)保信息情況表，將指引數(shù)據(jù)列出，例如一些常規(guī)病種的臨床路徑、醫(yī)療費(fèi)用等，從而更好地幫助參保者了解醫(yī)保結(jié)算情況，使其時(shí)間與資金得到合理規(guī)劃，最終使整體服務(wù)效果得到提升。

2.2 ?建立健全管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立醫(yī)保管理工作小組，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中的問(wèn)題并妥善解決。醫(yī)保管理小組負(fù)責(zé)人為醫(yī)保分管院長(zhǎng)，明確各組員的崗位職責(zé)和工作內(nèi)容，并在具體的工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)追責(zé)機(jī)制。醫(yī)院醫(yī)保辦積極配合各級(jí)別醫(yī)保管理部門(mén)嚴(yán)格檢查與監(jiān)督醫(yī)保工作，重視各級(jí)別醫(yī)保中心的溝通及交流，及時(shí)整改工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，減少工作差錯(cuò)。另外，醫(yī)院中的醫(yī)保與臨床科室需配備對(duì)應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)督人員，保證每項(xiàng)醫(yī)保政策均能有效落實(shí)。管理機(jī)構(gòu)構(gòu)建完善后，還需要完善政策體系，三甲醫(yī)院可參照其他單位的運(yùn)作模式，結(jié)合國(guó)家法律法規(guī)，為醫(yī)保管理提供良好的法律政策保障與外部環(huán)境，醫(yī)院可在以往工作實(shí)踐基礎(chǔ)中對(duì)工作制度進(jìn)行修訂[10]，包括工作流程與管理流程等，并嚴(yán)格緊抓制度落實(shí)情況，設(shè)立監(jiān)督崗位，建立集監(jiān)管、運(yùn)作于一體的醫(yī)保服務(wù)體系，以加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量與效用。

2.3 ?加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理建設(shè)

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院可在內(nèi)部加強(qiáng)信息化管理建設(shè)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+，使系統(tǒng)辦公的無(wú)紙化與信息資源的網(wǎng)絡(luò)化水平得到提升，引用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)和實(shí)名就醫(yī)系統(tǒng)系統(tǒng)，進(jìn)而保證醫(yī)?；鹉艿玫胶侠磉\(yùn)用。另外，三甲醫(yī)院還可利用新系統(tǒng)中的醫(yī)保患者的病程記錄、報(bào)告結(jié)果等，為監(jiān)督管理工作的開(kāi)展提供有效的依據(jù)，此舉既能便于掌控每位患者的檢查、治療等醫(yī)療費(fèi)用，還能縮短抽查病歷時(shí)花費(fèi)的時(shí)間，減少工作量，從而使整體工作效率得到提升。醫(yī)院還可以通過(guò)匯總網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的相關(guān)記錄，對(duì)每一科室的醫(yī)保情況進(jìn)行分析，再借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將分析結(jié)果通知每位醫(yī)生，以保證醫(yī)保工作有序開(kāi)展。

2.4 ?規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)

結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特殊性，醫(yī)院要強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，動(dòng)態(tài)跟蹤醫(yī)療進(jìn)程，使醫(yī)療行為自覺(jué)得到規(guī)范;注重病種與診治、用藥之間的關(guān)聯(lián)，嚴(yán)格遵照合理檢查、因病施治及正確用藥的原則，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與技術(shù)水平，使醫(yī)院樹(shù)立誠(chéng)信形象，進(jìn)而贏得更大的市場(chǎng)[11]，創(chuàng)造出更多的經(jīng)濟(jì)效益。根據(jù)三甲醫(yī)院的特點(diǎn)，要建立健全管理制度與考評(píng)制度;健全計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，完善反饋系統(tǒng);實(shí)行醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，并反饋跟蹤結(jié)果，及時(shí)予以整改，使醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識(shí)、政策意識(shí)得到提高，最終形成完善的自我約束監(jiān)督機(jī)制。

2.5 ?實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理

醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)可不定期或定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)與質(zhì)量進(jìn)行分析及總結(jié)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或臨床科室每項(xiàng)有關(guān)醫(yī)保的政策，及時(shí)通報(bào)與點(diǎn)評(píng)每一問(wèn)題點(diǎn)，從而制定出有目的性的改進(jìn)措施，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，為醫(yī)保管理工作提供有效的數(shù)據(jù)支持。合理運(yùn)用傳統(tǒng)的工作量與經(jīng)濟(jì)收入粗略模式，在醫(yī)保支付制度改革的背景下，積極尋找促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的增長(zhǎng)點(diǎn)，順應(yīng)醫(yī)保支付制度改革，建立符合醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效考核體系。

2.6 ?建立醫(yī)保“一站式”服務(wù)體系

為最大程度滿足參保者的需求，維護(hù)參保者的利益，三甲醫(yī)院要盡快構(gòu)建“一站式”服務(wù)體系，具體內(nèi)容為：①明確“一站式服務(wù)內(nèi)容”：首先了解服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需求，再按照需求開(kāi)展相關(guān)服務(wù)。在住院處以及門(mén)診收費(fèi)處設(shè)置醫(yī)保窗口，專門(mén)處理工傷舊病復(fù)發(fā)、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、生育報(bào)銷、外傷核查等業(yè)務(wù)相對(duì)集中的問(wèn)題，以最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、最高的效率，優(yōu)化工作流程，減少工作瓶頸，提高工作質(zhì)量。②開(kāi)通“一個(gè)咨詢服務(wù)電話”：目前依舊有諸多參保者對(duì)醫(yī)保賠付的工作流程缺乏了解，常在醫(yī)院辦理醫(yī)保時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少相關(guān)手續(xù)或漏帶證件[12]，這一情況的出現(xiàn)不僅為醫(yī)保工作的辦理帶來(lái)諸多不便，也增加了醫(yī)保窗口的日常工作量。因此醫(yī)院應(yīng)適時(shí)開(kāi)通電話服務(wù)項(xiàng)目，及時(shí)解答參保者的問(wèn)題，在提高工作效率的同時(shí)，使服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。③建立“一個(gè)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)站”：三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在信息化時(shí)代背景下，構(gòu)建能夠提供網(wǎng)上咨詢及解決問(wèn)題的網(wǎng)站，使參保者能享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。④發(fā)放“一本就醫(yī)手冊(cè)”：三甲醫(yī)院每日業(yè)務(wù)量大，醫(yī)護(hù)力量相對(duì)薄弱，而一本就醫(yī)手冊(cè)能起到不容忽視的作用，不僅能使醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)減輕，還可提供給參?；颊咭欢ǖ膸椭＂萁ⅰ耙粋€(gè)醫(yī)保社區(qū)服務(wù)平臺(tái)”：大部分醫(yī)院的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)終端僅能聯(lián)網(wǎng)到區(qū)級(jí)，因此增加了參保者辦理業(yè)務(wù)的難度。醫(yī)院要加強(qiáng)一站式服務(wù)體系的構(gòu)建，使醫(yī)保管理系統(tǒng)終端延伸到社區(qū)，以便利居民辦理業(yè)務(wù)，減輕醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)。