丁云峰

[摘要] 就目前的醫(yī)院管理工作來(lái)看，病案管理無(wú)疑有著極為重要的地位，尤其在“舉證”上價(jià)值顯著，而病案管理所涉及的服務(wù)范圍也在不斷拓展，為此必須提高病案管理工作，加強(qiáng)規(guī)范化管理，健全管理內(nèi)容，并保障管理工作的有效開(kāi)展?；诖耍摯窝芯吭趨⒖枷嚓P(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，從病歷回收、病歷書(shū)寫(xiě)、病案管理、管理機(jī)制以及電子病案5個(gè)角度入手，分析了規(guī)范病案管理的有效策略，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 規(guī)范化;病案管理;病案質(zhì)量;培訓(xùn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（b）-0058-03

The Key to Improving the Quality of Medical Records of Standardized Medical Record Management

DING Yun-feng

Taixing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taixing， Jiangsu Province， 225400 China

[Abstract] As far as the current hospital management work is concerned， the management of medical records undoubtedly has an extremely important position， especially in the “evidence”， and the scope of services involved in medical record management is also expanding. Therefore， it is necessary to improve the management of medical records. Strengthen standardized management， improve management content， and ensure the effective development of management. Based on this， based on the reference literature， this study starts with the five aspects of medical record recovery， medical record writing， medical record management， management mechanism and electronic medical records， and analyzes the effective strategies for regulating medical record management for reference.

[Key words] Standardization; Medical record management; Medical record quality; Training

病案管理的質(zhì)量能夠在很大程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及管理質(zhì)量，也可從病歷中反映出醫(yī)護(hù)人員處理臨床問(wèn)題的能力與思維，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容。當(dāng)前院方雖然普遍強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)病案管理的重要意義，開(kāi)展了諸如病案分析、病案點(diǎn)評(píng)等活動(dòng)，但病案管理的質(zhì)量仍然不理想，隨意性較強(qiáng)，不具備系統(tǒng)性，制約了病案價(jià)值的發(fā)揮[1]。規(guī)范、高質(zhì)量的病案管理能方便病案的借閱與歸檔，更能預(yù)防、解決不必要的醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患矛盾。為提高病案管理的質(zhì)量，必須規(guī)范日常病案管理活動(dòng)，建立其有效的管理機(jī)制，確保每一份病案能科學(xué)、合理、有效、規(guī)范地高質(zhì)量開(kāi)展，故該次研究在參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，綜述了規(guī)范化病案管理提高病案質(zhì)量的有效策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?病案管理存在的問(wèn)題

在以往病案管理中存在以下問(wèn)題：①病案在回收過(guò)程中：各科室送達(dá)病案不及時(shí)，存在未完善病案的情況下，在科室電腦中已經(jīng)辦理出院，但病案卻未按時(shí)送達(dá);在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病案被損壞或被家屬要求科室內(nèi)進(jìn)行病案封存;醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案回收重視不足，忽視病案的重要性，因各種原因，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的不能送出病案。②病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員的失誤，致使病案不完整或者出現(xiàn)錯(cuò)誤，常見(jiàn)的有醫(yī)護(hù)人員忘填寫(xiě)自己名字、出院時(shí)間以及療效等，或填寫(xiě)上述信息時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤，降低病案質(zhì)量;病案書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，或試用期醫(yī)生未進(jìn)行規(guī)范程序，上級(jí)醫(yī)生未審閱，自行修改并簽名;未及時(shí)完成手術(shù)記錄、需患者簽字病案簽字處空白或未填寫(xiě)輸血前結(jié)果;病案出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤，如患者名字未正確書(shū)寫(xiě)、性別錯(cuò)誤或病案不完整存在缺失現(xiàn)象。③病案的歸檔及保管：管理者在病案回收時(shí)，不及時(shí)，在病案歸檔時(shí)，不認(rèn)真，病案回收歸檔意識(shí)淡薄，嚴(yán)重影響病案的整理、查閱與歸檔;病案存放條件惡劣，不適合病案的長(zhǎng)期存放。

2 ?保障病歷回收的完整

院方在進(jìn)行病案管理過(guò)程中，為保障病歷資料的真實(shí)可靠，必須做好病歷的回收工作，但就實(shí)際的管理來(lái)看，在該階段經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題，病歷資料回收不完全的現(xiàn)象普遍出現(xiàn)，導(dǎo)致管理工作的開(kāi)展存在一定阻礙，也浪費(fèi)了較多的管理成本[2]。要重視病歷回收的完整性，首先多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷回收的價(jià)值認(rèn)知不夠充分，并未做到當(dāng)天反饋，認(rèn)為該工作無(wú)關(guān)緊要，普遍存在延遲提交病歷的現(xiàn)象，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的專(zhuān)業(yè)性與責(zé)任感。其次，提交病歷存在缺頁(yè)以及漏項(xiàng)的現(xiàn)象，并未做好對(duì)檢查單、知情同意書(shū)等的核實(shí)工作，甚至存在事后補(bǔ)填的現(xiàn)象[3]，嚴(yán)格進(jìn)行病歷的規(guī)范化，保證做到第一次病歷提交的完整性。另外，針對(duì)存在漏交病歷的問(wèn)題，由于患者在治療的過(guò)程中，會(huì)形成一定的轉(zhuǎn)科病歷，而在科室未對(duì)此加以關(guān)注時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)漏交轉(zhuǎn)科患者病歷的問(wèn)題，交接工作存在漏洞，建立病案負(fù)責(zé)制，保證病案的順利交接。

3 ?規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的控制，就必須杜絕虛假病案的現(xiàn)象，從病歷的產(chǎn)生過(guò)程入手，提高其書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，以此為后期管理工作的有效開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。為達(dá)到該目的，必須做好對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，應(yīng)該確保其可嚴(yán)格根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成病歷的書(shū)寫(xiě)工作，以確保各種醫(yī)療記錄的完善與準(zhǔn)備[4]。首先應(yīng)該以《病歷書(shū)基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，確保醫(yī)師與護(hù)士可了解醫(yī)療文書(shū)中的格式規(guī)范與記錄內(nèi)容，促使其盡量規(guī)避常見(jiàn)的錯(cuò)誤與缺陷，真實(shí)、完整并準(zhǔn)確地完成醫(yī)療文書(shū)撰寫(xiě)。其次，應(yīng)該要求其做好對(duì)病案資料的核實(shí)，對(duì)于其中存在涂改、剪貼以及錯(cuò)別字的，則應(yīng)該再次進(jìn)行培訓(xùn)，避免由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽導(dǎo)致病案質(zhì)量降低。還需要從法律法規(guī)的角度入手，加強(qiáng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等的宣講，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，確保其可了解病案書(shū)寫(xiě)過(guò)失將要承擔(dān)的法律責(zé)任，提高其規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的主觀能動(dòng)性[5]。同時(shí)也需要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的臨床思維，確保其在充分了解醫(yī)療文書(shū)撰寫(xiě)規(guī)范的同時(shí)，可嚴(yán)格根據(jù)臨床治療或護(hù)理路徑，有邏輯性地完成病歷書(shū)寫(xiě)[6]。

4 ?加強(qiáng)病案管理人員培訓(xùn)

當(dāng)前我國(guó)在檔案管理上已經(jīng)對(duì)病案管理工作提出了明確的標(biāo)準(zhǔn)，要求從業(yè)人員具備較高的責(zé)任意識(shí)，且可嚴(yán)格根據(jù)制定規(guī)章制度開(kāi)展病案管理工作。但考慮到檔案管理人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)限制，其在醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量控制上的效果并不理想，為此仍然需要加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的培訓(xùn)工作。首先對(duì)于科室內(nèi)的質(zhì)量控制人員，必須確保對(duì)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范性的控制，提高其質(zhì)量控制意識(shí)，并建立相應(yīng)的控制標(biāo)準(zhǔn)。其次，需要定期開(kāi)展病案質(zhì)量控制大會(huì)，傳達(dá)衛(wèi)生局以及醫(yī)院所制定的相關(guān)文件，病案管理基礎(chǔ)知識(shí)等，并做好對(duì)當(dāng)前醫(yī)院病案質(zhì)量控制所存在問(wèn)題的分析、講解，要求通過(guò)討論找出問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)，并制定相應(yīng)的整改措施?？衫门R床路徑開(kāi)展病案的管理工作，通過(guò)科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的管理模式與流程，加強(qiáng)對(duì)診療與護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)，并形成持續(xù)性?xún)?yōu)化的循環(huán)[7]。此外，考慮到病歷不光是教學(xué)、科研的重要資料，也是醫(yī)療糾紛、司法等的重要依據(jù)，故還需要不斷加強(qiáng)質(zhì)量控制人員法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，確保其可將相關(guān)信息及時(shí)地告知醫(yī)師與護(hù)理人員，以此規(guī)范其醫(yī)療行為。

5 ?建立病案管理機(jī)制

為提高病案管理工作的規(guī)范性，必須要有可靠的制度作為依據(jù)，為此需建立病案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化體系，院方應(yīng)當(dāng)建立健全的病案資料管理制度，以此為病案管理工作的有效開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并且做到明確病案管理者的工作方向。讓病案書(shū)寫(xiě)、回收、保持與管理機(jī)制有機(jī)結(jié)合，形成良性循環(huán)，在具體落實(shí)上，根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)所出臺(tái)的有關(guān)病案管理相關(guān)規(guī)定，構(gòu)建符合醫(yī)院本土化特征的病案管理體系，提高病案管理工作的規(guī)范性，持續(xù)性的優(yōu)化病案管理人員的責(zé)任意識(shí)，提高其法律素養(yǎng)與職業(yè)素養(yǎng)，并了解其在管理病案工作上的責(zé)任與義務(wù)，促使其可嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行工作。另外在病歷資料的回收以及后期整理與存檔方面，均需要建立系統(tǒng)的工作流程，要求各項(xiàng)操作均需要在既定流程的框架之內(nèi)，以強(qiáng)化病案管理質(zhì)量，減少出現(xiàn)病案差錯(cuò)事件的概率。此外，也需要加強(qiáng)對(duì)病案管理質(zhì)量的監(jiān)督與管控工作，定期對(duì)存檔病案及病案管理流程進(jìn)行抽查，確?？珊藢?shí)病案資料的真實(shí)性與有效性[8-9]。

6 ?合理利用電子病案

在國(guó)內(nèi)信息技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)可促進(jìn)病案管理的規(guī)范化，提升病案質(zhì)量。讓電子病案在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，為醫(yī)院管理工作的信息化發(fā)展給以了可靠的技術(shù)支持，也提高了病歷管理工作的規(guī)范性與時(shí)效性。加大對(duì)信息動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)的投入，可高質(zhì)量對(duì)病案數(shù)量和種類(lèi)進(jìn)行處理、分類(lèi)，以滿(mǎn)足方便準(zhǔn)確查閱、快捷查閱的需求，但就目前國(guó)內(nèi)電子病案法律效應(yīng)仍然不夠理想，故院內(nèi)普遍存在電子病案與紙質(zhì)病案共存的現(xiàn)象。通常院內(nèi)電子病案普遍用于對(duì)信息的查找與查看，而紙質(zhì)病案則主要用于存檔，當(dāng)做原始的資料[10-13]。但就病案管理的價(jià)值來(lái)看，其主要體現(xiàn)在病案的內(nèi)容上，故在病案管理上，需要充分發(fā)揮出電子病案的作用，加強(qiáng)對(duì)其中醫(yī)療信息資源的管理，建立病案庫(kù)，可充分發(fā)揮出電子病案的價(jià)值，提高其可查找性，利用合理編碼，確保其在后期可盡快識(shí)別，確保后期可加強(qiáng)對(duì)病案資料的開(kāi)發(fā)，挖掘其所潛藏的醫(yī)療價(jià)值，繼而為社會(huì)提供更為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，病案管理在醫(yī)院的管理活動(dòng)中有著極為重要的地位，屬于醫(yī)療過(guò)程的原始憑證，為此醫(yī)院必須提高對(duì)病案管理工作的重視，規(guī)范其管理流程，構(gòu)建起完善的病案管理規(guī)章制度，加強(qiáng)質(zhì)量控制工作，以提高病案資料的真實(shí)性與完善性，進(jìn)而為醫(yī)院管理質(zhì)量的提升奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展的重要標(biāo)志。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?楊學(xué)文.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵探析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017（48）：149-150.

[2] ?張艷君.PDCA方法在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（4）：384-385.

[3] ?李俊峰.病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017（9）：197-198.

[4] ?阿不都熱合滿(mǎn)·買(mǎi)買(mǎi)提，潘宜敏，張雪娟，等.病案信息化管理在醫(yī)院發(fā)展中的作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2017（34）：170-171.

[5] ?蔡慧.病案管理在提高護(hù)理質(zhì)量中的效果分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017（35）：130，180.

[6] ?易順芝，王美艷.醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].人力資源管理，2017（1）：192-193.

[7] ?孟楠，蔣歆昶.基于JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下的病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（26）：39-40.

[8] ?李小丹，許名東.基于2414份住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)缺陷分析及干預(yù)前后效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018（14）：154-157.

[9] ?孟建華.病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作的改進(jìn)[J].醫(yī)療裝備，2017（1）：94-95.

[10] ?馬恩祥.病案動(dòng)態(tài)管理表、門(mén)診登記本、病歷本對(duì)接診質(zhì)量的影響[J].醫(yī)師在線，2017，7（9）：8-9.

[11] ?吳樹(shù)明.規(guī)范化病案管理對(duì)提高病案質(zhì)量的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（8）：178-179.

[12] ?黎水容.規(guī)范化病案管理在提高病案質(zhì)量中的作用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（4）：258-259.

[13] ?胡桂周，魯鴻，周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案，2011，12（3）：23-24.

（收稿日期：2019-09-16）