張 娟，溫賢秀

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.骨科，b.護(hù)理部，四川 成都 610072)

延續(xù)護(hù)理(continuity of care)是國(guó)際上自20世紀(jì)中期發(fā)展起來(lái)的一種新的護(hù)理模式[1]。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)(American geriatric society)指出延續(xù)護(hù)理可確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所、層次之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r惡化[2]。骨科患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)使康復(fù)周期相對(duì)較長(zhǎng)，需要循序漸進(jìn)制定長(zhǎng)期的功能鍛煉計(jì)劃，以求最大限度恢復(fù)功能。而患者出院時(shí)對(duì)于后續(xù)照護(hù)如體位、營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉、活動(dòng)等有較多疑惑，延續(xù)護(hù)理需求較大[3]。若出院后缺乏專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，患者的功能鍛煉可能不到位，還可能會(huì)出現(xiàn)疼痛或其他并發(fā)癥，因此更不愿意或不能進(jìn)行功能鍛煉，從而形成惡性循環(huán)。有研究[4]顯示導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者再入院的原因主要為脫位、手術(shù)部位感染、假體周?chē)钦?、出血和血栓栓塞癥等外科并發(fā)癥及疼痛[5]，同時(shí)也有研究表明骨科延續(xù)護(hù)理與更好的預(yù)后和降低總醫(yī)療成本有關(guān)[6，7]，對(duì)脊柱手術(shù)再入院預(yù)防也有潛在重要性[8]，護(hù)士在促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)的護(hù)理連續(xù)性方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9]。因此本文對(duì)國(guó)內(nèi)骨科延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為開(kāi)展骨科延續(xù)護(hù)理工作提供參考依據(jù)，為今后的相關(guān)研究提供方向與思路。

1 骨科延續(xù)護(hù)理服務(wù)大環(huán)境

2011年，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目正式進(jìn)入了衛(wèi)生部研究[10]，2012年《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年～2015年)》[11]提出要將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)。2015年3月中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的關(guān)于“進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)的通知”[12]和2016年的“十三五”規(guī)劃中[13]也強(qiáng)調(diào)了完善服務(wù)內(nèi)容和方式，為住院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。而目前國(guó)內(nèi)主要對(duì)腦卒中、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥等慢性病、老年病和常見(jiàn)病開(kāi)展了多項(xiàng)延續(xù)護(hù)理實(shí)踐[14，15]。有研究[16]表明目前我國(guó)骨折院外延伸康復(fù)護(hù)理學(xué)科處于快速發(fā)展時(shí)期，且骨科延續(xù)護(hù)理的核心期刊領(lǐng)域尚未形成。所以，我國(guó)骨科延續(xù)性護(hù)理的大環(huán)境是支持的、鼓勵(lì)的、有利的，發(fā)展空間也是極大的。開(kāi)展骨科延續(xù)護(hù)理是適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的需求。

2 骨科延續(xù)護(hù)理研究病種

目前，我國(guó)骨科延續(xù)性護(hù)理較集中的病種主要集中在髖部骨折、骨質(zhì)疏松、脊柱骨折脊髓損傷等。有學(xué)者認(rèn)為在老年人髖部骨折患者中開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的價(jià)值體現(xiàn)在可以對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行預(yù)測(cè)、評(píng)估和質(zhì)量測(cè)評(píng)[17]。吳元園等[18]發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展后患者生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于常規(guī)隨訪(fǎng)組，且患者抑郁及焦慮程度、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。有研究[19，20]表明對(duì)骨質(zhì)疏松的患者，電話(huà)隨訪(fǎng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能提高患者出院后服藥依從性、日常生活自理能力，增加骨密度，提高疾病認(rèn)知水平，減低再次骨折發(fā)生率。此外還有研究表明，延續(xù)護(hù)理也可提高脊柱骨折伴脊髓損傷患者生活質(zhì)量及減輕其負(fù)性情緒[21，22]。綜上，延續(xù)護(hù)理在骨科的開(kāi)展多集中在下肢骨折或脊柱骨折的中老年人群患者，究其原因可能是較上肢骨折或病變來(lái)說(shuō)，其平均康復(fù)周期更長(zhǎng)，生活自理能力更為低下，更能引起生活質(zhì)量下降、負(fù)性情緒的產(chǎn)生及各種并發(fā)生的發(fā)生，所以此類(lèi)患者更有延續(xù)護(hù)理的需求及必要性。

3 骨科延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式

3.1 患者期望的方式張揚(yáng)等[23]研究表明，骨科出院患者希望的延續(xù)護(hù)理方式為電話(huà)訪(fǎng)視(92%)、家庭訪(fǎng)視(34%)、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)指導(dǎo)(25.33%)。推測(cè)其原因?yàn)楣强苹颊呋顒?dòng)能力一定程度上有所下降，自行回醫(yī)院進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的意愿可能不太強(qiáng)烈，因此，運(yùn)用各種信息化手段就成為了患者期望的延續(xù)護(hù)理方式，具有便利、省時(shí)、快捷等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 電話(huà)訪(fǎng)視電話(huà)訪(fǎng)視是目前國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理的主要方式，也是患者期望的主要方式。主要是了解、評(píng)估患者的傷口、活動(dòng)、功能、營(yíng)養(yǎng)、用藥情況，督促患者及家屬按醫(yī)囑功能鍛煉及復(fù)診，判斷有無(wú)并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，以及針對(duì)患者及家屬在康復(fù)中存在的問(wèn)題進(jìn)行答疑，較為便捷、省時(shí)省力。有研究顯示，電話(huà)隨訪(fǎng)能夠顯著提高患者用藥依從性、康復(fù)依從性、日常生活自理能力和降低再次骨折發(fā)生率[19]。但電話(huà)隨訪(fǎng)失訪(fǎng)率較高，不太直觀(guān)，且受隨訪(fǎng)者與患者溝通有效性的影響。

3.3 家庭訪(fǎng)視家庭訪(fǎng)視比電話(huà)訪(fǎng)視更能直觀(guān)地觀(guān)察到患者的情況，減少由于患者描述不準(zhǔn)確而對(duì)疾病或并發(fā)癥的錯(cuò)誤判斷的可能。此外護(hù)士還可進(jìn)行傷口換藥、功能鍛煉指導(dǎo)、家庭環(huán)境的適應(yīng)性改變指導(dǎo)等，比如在廁所安裝扶手，指導(dǎo)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者使用坐便器及建議其更換掉太軟太矮的沙發(fā)等。同時(shí)在訪(fǎng)視的時(shí)候，可以同步對(duì)患者和照顧者進(jìn)行隨訪(fǎng)干預(yù)，這能夠提高患者家庭支持及家庭康復(fù)需求滿(mǎn)足程度，進(jìn)而提高康復(fù)效果[24]。但由于醫(yī)院人員資金不足及相關(guān)政策的原因，家庭訪(fǎng)視國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院開(kāi)展得較少，主要是社區(qū)醫(yī)院在進(jìn)行。

3.4 醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理李國(guó)宏等[25]實(shí)施醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理，即出院前由責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師與患者及家屬共同制訂延續(xù)護(hù)理方案，并通過(guò)QQ群傳至社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士據(jù)此按時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)或家訪(fǎng)。此方法不僅可以提高綜合醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約了更多的醫(yī)療資源，也充分利用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源，做到了上下聯(lián)動(dòng)，符合國(guó)家對(duì)于分級(jí)診療的要求與導(dǎo)向，同時(shí)由于患者在綜合醫(yī)院出院后仍“有人管”，在我國(guó)老年化社會(huì)形成及加快的進(jìn)程中，能在一定程度上緩解家庭照顧者壓力。

3.5 延續(xù)護(hù)理俱樂(lè)部延續(xù)護(hù)理俱樂(lè)部[18]主要以社區(qū)醫(yī)療中心為依托，定期組織俱樂(lè)部活動(dòng)，如病友交流會(huì)、踏青活動(dòng)、專(zhuān)家講座，建立健康科普官方網(wǎng)站，出版發(fā)行免費(fèi)報(bào)紙，免費(fèi)進(jìn)行骨質(zhì)疏松檢查，對(duì)會(huì)員進(jìn)行居家護(hù)理依從性評(píng)分，對(duì)采取正確行為方式的患者予以鼓勵(lì)，對(duì)行為習(xí)慣惡化患者給予干預(yù)等。與其他延續(xù)護(hù)理方式不同的是，延續(xù)護(hù)理俱樂(lè)部充分調(diào)動(dòng)了患者自身積極性與參與度，但適用于病情較輕，自理能力較強(qiáng)，自制力及依從性較好的患者。

4 移動(dòng)技術(shù)在骨科延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

近年來(lái)隨著智能手機(jī)的普及及4G時(shí)代的不斷發(fā)展，同時(shí)為了響應(yīng)國(guó)家提出的“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，運(yùn)用移動(dòng)技術(shù)已逐漸成為骨科延續(xù)護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)，主要有微信、延續(xù)護(hù)理終端、信息化技術(shù)平臺(tái)、軟件、APP等類(lèi)型。使用微信能夠充分運(yùn)用文字、圖片、音頻、視頻等方法，使患者較好地掌握護(hù)理要點(diǎn)相關(guān)內(nèi)容，改變其康復(fù)態(tài)度與行為，提高其日常生活自理能力[26]。姬小娜等[27]將基于應(yīng)用的延續(xù)護(hù)理終端與醫(yī)院HIS、信息系統(tǒng)等端口進(jìn)行同步對(duì)接，患者或家屬在客戶(hù)端遠(yuǎn)程掛號(hào)并支付費(fèi)用，可隨時(shí)瀏覽專(zhuān)家制定的醫(yī)囑和護(hù)理改進(jìn)方案、指導(dǎo)建議及學(xué)習(xí)相關(guān)康復(fù)知識(shí)及國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展。唐穎等[28]利用軟件即服務(wù)模式(SAAS)，自主搭建了與醫(yī)院 HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的信息化技術(shù)平臺(tái)，將醫(yī)院、社區(qū)之間的溝通從電話(huà)、QQ等轉(zhuǎn)變?yōu)閷?zhuān)門(mén)的軟件平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)了信息共享，減少了護(hù)士工作量以及信息傳遞錯(cuò)誤的可能性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)。賴(lài)榕霏等[29]引入“信息-動(dòng)機(jī)-行為”(IMB)理論，設(shè)計(jì)出了基于可移動(dòng)智能終端的老年骨折康復(fù)訓(xùn)練交互軟件，旨在促進(jìn)患者主動(dòng)康復(fù)行為并提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與康復(fù)干預(yù)。Wang等[30]開(kāi)發(fā)了基于互聯(lián)網(wǎng)的居家骨科護(hù)理平臺(tái)，可引導(dǎo)患者掌握正確的疾病知識(shí)和康復(fù)鍛煉方法，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善日常生活活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。鄭群怡等[31]采用網(wǎng)真技術(shù)，與共同體醫(yī)院的接收終端(移動(dòng)查房車(chē))對(duì)接，實(shí)現(xiàn)雙方的視頻查房以觀(guān)察人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)診至共同體醫(yī)院的患者切口及功能鍛煉情況，暢通雙方護(hù)理人員溝通渠道，促進(jìn)患者早日康復(fù)。這些基于移動(dòng)技術(shù)的延續(xù)護(hù)理方式便捷、省時(shí)，但可能存在老年人群無(wú)法熟練操作、軟件開(kāi)發(fā)及維護(hù)費(fèi)用昂貴、購(gòu)買(mǎi)硬件設(shè)備花費(fèi)大等缺點(diǎn)。

5 骨科延續(xù)護(hù)理效果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)三級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了構(gòu)建[32，33]，部分專(zhuān)科也相繼進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)或體系的構(gòu)建，如炎癥性腸炎、冠心病PCI術(shù)后等[34，35]，骨科方面，現(xiàn)有骨科專(zhuān)科、髖部骨折護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與敏感指標(biāo)，但尚無(wú)統(tǒng)一的、專(zhuān)門(mén)的骨科延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與敏感指標(biāo)。學(xué)者們多從患者并發(fā)癥發(fā)生及肢體功能恢復(fù)情況、醫(yī)療成本使用(如住院天數(shù)及住院費(fèi)用等)、患者滿(mǎn)意度三方面來(lái)體現(xiàn)該延續(xù)護(hù)理方法或模式的優(yōu)越性。因此，在骨科延續(xù)護(hù)理快速發(fā)展的階段，構(gòu)建一套完善的骨科延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與敏感指標(biāo)就顯得越來(lái)越重要。

綜上，我國(guó)骨科延續(xù)護(hù)理適應(yīng)國(guó)家政策要求，發(fā)展空間大，延續(xù)護(hù)理方式較多，移動(dòng)信息技術(shù)的運(yùn)用越來(lái)越常普遍。但同時(shí)我國(guó)骨科延續(xù)護(hù)理現(xiàn)存的問(wèn)題也不容忽視，由于骨科專(zhuān)科護(hù)士缺乏導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)人員匱乏，未明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)時(shí)間，暫無(wú)統(tǒng)一的骨科延續(xù)護(hù)理流程路徑或標(biāo)準(zhǔn)及骨科延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與敏感指標(biāo)，同時(shí)由于骨科康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃有時(shí)需要在復(fù)查X射線(xiàn)片甚至CT后才能制定，因此對(duì)檢查的依賴(lài)性較高，單純的護(hù)士家庭訪(fǎng)視或移動(dòng)終端應(yīng)用并不能滿(mǎn)足所有患者。因此未來(lái)應(yīng)建立長(zhǎng)效、適宜的骨科延續(xù)護(hù)理模式，完善相關(guān)法規(guī)、制度，規(guī)范骨科延續(xù)護(hù)理操作流程及健全評(píng)價(jià)質(zhì)控體系，建立財(cái)政支持及補(bǔ)給機(jī)制[36]，從而確保達(dá)到預(yù)期的延續(xù)護(hù)理效果，提升患者滿(mǎn)意度。