吳喜成

(四川大學，四川 成都 610000)

乳腺癌是我國婦女常見惡性腫瘤，病因復雜，與激素、生殖、遺傳、營養(yǎng)、環(huán)境等相關。目前每年新發(fā)病例約 28 萬例，近 10 年呈上升趨勢，且患者趨于年輕化[1-2]。雌激素受體(Estrogen receptor，ER)陽性 (ER+) 和/或孕激素受體(Progestrone receptor，PR)陽性(PR+)乳腺癌約占所有乳腺癌的 75% ，內分泌治療是其有效治療方式之一[3]。他莫昔芬(Tamoxifen，TAM)為人工合成的非甾體類抗雌激素藥物，普遍地應用于ER+的乳腺癌患者，明顯延長患者的生存期。然而，他莫昔芬耐藥使治療失敗[4]。細胞自噬是指細胞通過降解自身結構或物質使細胞存活的一種自我保護機制，主要作用是清除細胞內錯誤折疊蛋白或損傷細胞器，以維持細胞穩(wěn)態(tài)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，細胞自噬與乳腺癌他莫昔芬耐藥密切相關[6]。本文探討細胞自噬在乳腺癌他莫昔芬耐藥中的可能機制。

1 細胞自噬在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用

1.1 細胞自噬的分子機制

細胞自噬是進化過程中高度保守的自我調節(jié)，可分為微自噬(或小自噬，Microautophagy)、巨自噬(或大自噬，Macroautophagy)和分子伴侶介導的自噬(Chaperone-mediated autophagy)。微自噬是通過溶酶體或液泡表面直接吞噬特定的細胞器將其降解；巨自噬會形成自噬體(Autophagosome)，包裹細胞質中的物質并與溶酶體結合形成自噬溶酶體，然后在自噬溶酶體中將物質降解，最終將降解后的物質用于細胞生存和功能維持；分子伴侶介導的自噬則是通過分子伴侶將胞漿蛋白導入溶酶體內腔進行降解的過程[7-8]。巨自噬與微自噬通常是非選擇性的過程，而分子伴侶自噬為選擇性降解過程。在分子伴侶自噬過程中，熱休克蛋白(Heat shock proteins，HSP70)特異性識別具有 KFERQ基序的底物，只有被識別之后的這一類底物才可以被運送至溶酶體進行降解[9]。

1.2 細胞自噬維持腫瘤細胞增殖與存活

自噬通過降解腫瘤細胞內的受損細胞器或其他物質，為腫瘤細胞的增殖提供營養(yǎng)物質。在葡萄糖或氨基酸缺乏的條件下，腫瘤細胞生長增殖受到抑制，在這樣的條件下誘導自噬，可給腫瘤細胞提供能量維持腫瘤細胞快速增殖和存活[10]。此外，新的證據(jù)表明，自噬在腫瘤發(fā)生過程中發(fā)揮著其他作用。Lock R等[11]研究表明，自噬通過協(xié)調生產(chǎn)多種分泌因子，如白細胞介素-6、金屬蛋白酶2和WNT5A等促進癌細胞侵襲。致癌rasf驅動的癌細胞侵襲中，一個完整的自噬途徑是必須的。即自噬可以通過維持腫瘤細胞存活和促進腫瘤細胞侵襲兩方面對腫瘤的發(fā)生發(fā)展進行正性調控。

1.3 細胞自噬促進腫瘤細胞死亡

處于正常范圍的自噬對細胞的生長發(fā)育起一定的保護和修復作用，但是過度的自噬可破壞細胞內正常的蛋白質和細胞器，導致不可逆的細胞損傷和死亡，亦可誘發(fā)細胞凋亡與壞死。當細胞能量水平較低時，LKB1腫瘤抑制因子磷酸化并激活amp活化蛋白激酶，從而通過多種途徑抑制生長，包括抑制大多數(shù)人類癌癥中激活的mTORC1(雷帕霉素復合物1的哺乳動物靶點)激酶，可顯著延遲腫瘤的發(fā)生[12]。Liu He等[13]利用體外黑色素瘤形成模型，將突變的癌基因BRAF (v-raf小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B)導入正常的人類黑色素細胞，證明ATG5的下調促進了黑素細胞的增殖，證實自噬抑制腫瘤的發(fā)生。

2 他莫昔芬治療乳腺癌的現(xiàn)狀

內分泌治療在HR+乳腺癌的術后輔助治療、晚期乳腺癌的一線治療以及后續(xù)的解救治療中均起著重要的作用。目前，可供選擇的內分泌治療藥物包括芳香化酶抑制劑、抗雌激素藥物、促黃體生成素釋放激素類似物和孕酮制劑等。TAM是最常用的抗雌激素藥物。然而，他莫昔芬耐藥將導致治療失敗。目前認為乳腺癌他莫昔芬耐藥機制主要有兩種，即PI3K/AKT/mTOR細胞信號通路和cyclinD1/ cyclind依賴性激酶4/6細胞周期通路[15]。Ribas和他的同事[16]證明，用AZD5363抑制AKT可使細胞對他莫西芬重新敏感，并可在體內阻止激素無關細胞的出現(xiàn)。Sun Wei等[17]發(fā)現(xiàn)一種新的lncRNA，將其命名為LOL，通過對374例腔內乳腺癌的臨床分析表明，LOL是腔內BC生存不良的獨立預后因素。提出使用臨床前/臨床藥物(如BRD4抑制劑)靶向LOL可能是抑制腔內乳腺癌進展和他莫西芬耐藥性的一種有前途的方法。Wei Li等[18]發(fā)現(xiàn)乳腺癌他莫昔芬耐藥的形成與ER-c-Src-HER2復合物的形成密切相關。ER-c-Src-HER2復合物的形成受c-Cbl過表達的干擾，c-Cbl可以通過抑制ER-c-Src-HER2復合物的形成，逆轉her2過表達乳腺癌細胞對他莫西芬的耐藥性。

3 細胞自噬在乳腺癌他莫昔芬耐藥中起到的作用

Priyank Kumar等[19]提出，自噬在多重耐藥現(xiàn)象中具有雙重作用，并且自噬與耐多藥轉運體的形成密切相關,但自噬和MDR的雙重作用機制目前尚不清楚。

3.1 細胞自噬與乳腺癌細胞凋亡

凋亡抵抗是腫瘤治療抵抗包括內分泌治療耐藥的重要原因。MJ Abedin等[20]發(fā)現(xiàn)細胞自噬生存反應與乳腺癌細胞后營養(yǎng)饑餓或暴露于他莫昔芬有關，自噬在延遲DNA損傷反應中扮演者重要的角色，通過延遲乳腺癌細胞的凋亡而使乳腺癌細胞產(chǎn)生耐藥性，并為自噬抑制劑結合傳統(tǒng)化療藥物治療早期乳腺癌提供新的策略。WeiLiang Sun等[21]的研究表明表阿霉素誘導人乳腺癌MCF-7細胞自噬。表阿霉素誘導的自噬保護MCF-7細胞不受表阿霉素誘導的凋亡。此外，抗表阿霉素的MCF-7細胞自噬水平升高，抑制自噬可恢復MCF-7er細胞對表阿霉素的敏感性。臨床應用的自噬抑制劑的使用可能是乳腺癌治療的重要策略之一。

3.2 細胞自噬與膽固醇代謝

他莫昔芬的一個非靶點是微粒體抗雌激素結合位點(AEBS)，這是一種由膽固醇-5,6-環(huán)氧化物水解酶(Cholesterol-5, 6-epoxide hydrolase，ChEH)組成的多蛋白復合物，參與膽固醇生物合成的后期。他莫昔芬等選擇性ER調節(jié)劑在藥理學劑量下刺激氧化應激，抑制ChEH亞單位，觸發(fā)膽固醇-5,6-環(huán)氧化物代謝物的產(chǎn)生和積累，導致乳腺癌細胞分化和死亡。Julie Leignadier等[22]的研究表明抑制AEBS亞基的膽甾原活性也會導致甾醇前體的積累，從而引發(fā)生存自噬，損害他莫昔芬的療效。并且強調了膽固醇代謝在他莫昔芬藥理學中的作用，為提高其治療乳腺癌和其他癌癥的療效提供了新的線索，并為開發(fā)更有效的乳腺癌治療藥物提供了新的理論基礎。

3.3 細胞自噬與未折疊蛋白反應

近年研究表明，未折疊蛋白反應的異常激活和未折疊蛋白反應組分的上調參與了乳腺癌細胞的生長、凋亡和藥物治療的抵抗[23]?？勾萍に刂委熌苷T導乳腺癌細胞出現(xiàn)未折疊蛋白反應，且相對于內分泌治療敏感細胞，耐藥乳腺癌細胞出現(xiàn)未折疊蛋白反應更早，基因敲減ERα后能抑制未折疊蛋白反應，并誘導細胞自噬[24]。低氧腫瘤環(huán)境和葡萄糖剝奪參與了內分泌治療的耐藥性，導致未折疊蛋白反應的長期激活[25]，GRP78作為未折疊蛋白的核心調節(jié)因子，它的過表達能夠抑制他莫西芬的作用，而它的下調使其對內分泌治療具有敏感性[26]。

4 結語與展望

近年來，隨著自噬抑制劑作為潛在的抗癌藥物的引入，自噬被認為是抗癌干預的創(chuàng)新靶點[27]。多種自噬不同階段的活性抑制劑被研發(fā)出來，但臨床唯一批準使用的自噬抑制劑是抗瘧疾氯喹及其衍生物，如羥基氯喹(Hydroxychloroquine，HCQ)[28]。HCQ能夠抑制溶酶體酸化，阻止自噬體降解，從而抑制自噬。與單純內分泌治療相比較，HCQ與他莫昔芬聯(lián)合治療ERα陽性乳腺癌具有更好的療效[29]。此外，Maxwell Thressi等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，牛蒡子苷能夠抑制mTOR通路的激活，導致自噬細胞死亡和ER陽性的人乳腺癌細胞ER表達減少，并且牛蒡子苷聯(lián)合他莫西芬治療并不影響乳腺癌細胞對他莫西芬的敏感性，反而兩者具有協(xié)同作用。牛蒡子苷的服用不僅對激素敏感性癌癥患者是安全的，而且可能是一種有效的聯(lián)合治療。

綜上所述，細胞自噬參與了乳腺癌他莫昔芬的耐藥，但其具體分子機制尚未完全闡明，仍有許多問題亟待解決。