張玉亭, 黃一沁, 陳 潔

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 消化科, 上海, 200040)

肥胖是一種體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多的狀態(tài)，其在人體局部表現(xiàn)為一定程度的脂肪層過(guò)厚，全身表現(xiàn)為明顯的超重。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物質(zhì)生活極大豐富，肥胖已經(jīng)逐漸成為不容忽視的問(wèn)題。根據(jù)中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)的結(jié)果, 1993—2009年中國(guó)成年人超重/肥胖的患病率從13.4%增高至26.4%，而成年人腹型肥胖的患病率更是從18.6%增高到37.4%[1]。

1 肥胖的危害

目前，已有大量研究[2-5]顯示，超重/肥胖與很多疾病有著密切的關(guān)系，作為一種代謝性疾病，肥胖與包括心腦血管疾病、2型糖尿病、消化系統(tǒng)疾病(非酒精性脂肪肝、胰腺炎、膽囊疾病)、睡眠呼吸暫停或呼吸障礙及某些癌癥(肝癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌)在內(nèi)的很多疾病都有相關(guān)性。其中，腹型肥胖與各類疾病的關(guān)系尤其密切。通常認(rèn)為，腹部較身體其他部位更容易積聚脂肪，進(jìn)而引起心腦血管疾病、糖尿病等。Fox KA[6]對(duì)27個(gè)歐洲國(guó)家分析顯示，即使不同地區(qū)的糖尿病及心血管疾病發(fā)病率不同，但腹型肥胖對(duì)這類疾病均有著不利的影響。另一項(xiàng)研究[7]也發(fā)現(xiàn)，比起整體肥胖，腹型肥胖的患者罹患結(jié)腸、直腸癌的概率要更高。國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查[8]也同樣支持這個(gè)觀點(diǎn)，一項(xiàng)江蘇省疾控中心進(jìn)行的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖患者較整體肥胖患者具有更高的代謝性健康風(fēng)險(xiǎn)。

2 體質(zhì)量管理

2.1 體質(zhì)量管理可使肥胖人群獲益

目前，隨著肥胖人群的增多，體質(zhì)量管理逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。研究[9]認(rèn)為，適當(dāng)及科學(xué)的減重可以改善人體健康狀況，這一點(diǎn)是無(wú)異議的。體質(zhì)量控制既是治療肥胖的目的，又是一種必要的治療手段，通過(guò)對(duì)患者的體質(zhì)量進(jìn)行積極的管理不但可以預(yù)防肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還可以改善已然發(fā)生的肥胖并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。在美國(guó)的一個(gè)多中心、隨機(jī)的糖尿病預(yù)防計(jì)劃(Diabetes Prevention Program, DPP)[10]中，與安慰劑組相比，通過(guò)生活方式控制體質(zhì)量組的糖尿病發(fā)病率在DPP隨機(jī)化后的10年中降低了34.0%。Siebenhofer A等[11]也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是通過(guò)生活方式，還是使用藥物(奧利司他西布曲明)控制體質(zhì)量，高血壓患者的收縮壓均能得到一定程度的降低。通常的觀點(diǎn)認(rèn)為，伴有任意一項(xiàng)并發(fā)癥(糖尿病或糖尿病前期、高血壓、脂代謝紊亂等)的肥胖/超重者，都必須減重。根據(jù)2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)院(American College of Cardiology,ACC)、美國(guó)肥胖學(xué)會(huì)(The Obesity Society,TOS)聯(lián)合發(fā)布的《2013版成人超重與肥胖管理指南》[12]，雖然體質(zhì)量減少3%～5%即可明顯減少臨床心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在6個(gè)月內(nèi)減少基線體質(zhì)量的5%～10%對(duì)于降壓、改善血脂等效果要更好。

2.2 常見(jiàn)的體質(zhì)量管理方式

2.2.1 生活方式干預(yù): 狹義的體質(zhì)量管理主要指生活方式干預(yù)，即肥胖人群在專業(yè)人士的指導(dǎo)下，通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)攝入、改變生活方式來(lái)達(dá)到控制體質(zhì)量的目的。廣義的體質(zhì)量管理還包括內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療。包括飲食控制與適量運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式干預(yù)是包括肥胖在內(nèi)的所有代謝性疾病治療的基礎(chǔ)，也是目前最有效、最安全的治療方式。根據(jù)《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016年版)》[1], 在均衡營(yíng)養(yǎng)同時(shí)攝入限制能量平衡膳食(CRD)可以有效地減輕體質(zhì)量、降低人體脂肪含量，并且可以有效降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)及美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表的《肥胖癥綜合管理臨床實(shí)踐指南》[13]也建議肥胖人群采取地中海飲食模式協(xié)助減重，同時(shí)推薦該類人群增加包括有氧運(yùn)動(dòng)及日常輕松活動(dòng)在內(nèi)的一切可能的身體活動(dòng)。

2.2.2 內(nèi)科藥物療法: 目前，已有多種藥物經(jīng)證明對(duì)減重有效，如納曲酮、奧利司他、利拉魯肽等。但目前多個(gè)指南[1, 4, 12-13]均有提及，該類藥物治療僅可以用于生活方式干預(yù)治療的輔助治療，而不應(yīng)該單獨(dú)用于肥胖/超重人群。雖然藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)治療可以較單純生活方式干預(yù)更為有效地減輕體質(zhì)量，但由于體質(zhì)量管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，藥物的使用也需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間，臨床醫(yī)師更應(yīng)該多方面考慮患者的綜合狀況，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镙o助。

2.2.3 外科手術(shù)治療: 目前研究[12-14]認(rèn)為，對(duì)于單純體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥40 kg/m2或者BMI≥35 kg/m2但合并1個(gè)及以上肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者，可以考慮外科手術(shù)治療。對(duì)于生活方式干預(yù)及藥物治療無(wú)效的重度肥胖者而言，減重手術(shù)是大幅度減輕體質(zhì)量的最有效方式，但由于手術(shù)的有創(chuàng)性及手術(shù)并發(fā)癥的存在，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并在治療過(guò)程中注意手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及妥善處理。目前常見(jiàn)的手術(shù)包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB)、胰膽流轉(zhuǎn)術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)等。

3 人工智能在體質(zhì)量管理中的應(yīng)用

作為目前一項(xiàng)熱門的新技術(shù)，人工智能(artificial intelligence, AI)在很多領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，利用現(xiàn)代通訊技術(shù)和手段來(lái)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也逐漸成為醫(yī)學(xué)界的熱門話題之一。近年來(lái)，人們對(duì)各類現(xiàn)代技術(shù)軟件在一些慢性疾病和各類公共衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，并取得了較好的效果[15-17], 而AI技術(shù)具有的便利、快捷、安全、隱私等優(yōu)點(diǎn)，使其在體質(zhì)量管理的過(guò)程中也可以發(fā)揮一定的協(xié)助作用，表現(xiàn)如下。

3.1 健康監(jiān)測(cè)功能

目前，雖然已經(jīng)有很多方便、易行的評(píng)價(jià)肥胖及超重的指標(biāo)，如BMI、腰臀比等，但對(duì)于某些人群而言，輸入某些指標(biāo)從而直接得到是否肥胖的評(píng)價(jià)可能更加方便和快捷。這要求參與者定期將自己的基本信息上傳，這是很多基于人工智能的實(shí)驗(yàn)開(kāi)展的基礎(chǔ)。這些基本信息可以直接來(lái)自體質(zhì)量管理者本人，在大部分有關(guān)的研究[17-27]中，體質(zhì)量管理參與者通常被要求定期上傳體質(zhì)量、進(jìn)食內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及運(yùn)動(dòng)量，即所謂體質(zhì)量管理日志; 同時(shí)，也可以直接來(lái)自某些監(jiān)測(cè)設(shè)備本身，如加速度儀、計(jì)步器、運(yùn)動(dòng)手環(huán)、身高及體質(zhì)量測(cè)量設(shè)備等。一項(xiàng)研究[28]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)減重者使用計(jì)步器和手持式個(gè)人數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)時(shí)，他對(duì)體質(zhì)量的自我監(jiān)測(cè)變得容易且頻繁，而這與體育活動(dòng)的增加以及體質(zhì)量的減輕直接相關(guān)。值得一提的是，通過(guò)數(shù)據(jù)采集所得的信息往往不只是單純地被上傳，而是經(jīng)過(guò)某些簡(jiǎn)單必要的加工和處理，如描繪體質(zhì)量變化曲線、膳食結(jié)構(gòu)圖等，再進(jìn)一步反饋給工作人員和減重者雙方[17-18]; 同時(shí)，通過(guò)某些現(xiàn)代技術(shù)軟件，人們可以方便地圈定符合所需標(biāo)準(zhǔn)的人群。有研究[29]表明，通過(guò)自然語(yǔ)言處理(Nature Language Processing, NLP)的電子健康記錄(Electronic Health Records, EHRs)自動(dòng)化處理器可以直接處理患者治療并識(shí)別需要減肥咨詢的人群，且其敏感性和特異性均超過(guò)85%。這一方面有利于減重者直接對(duì)自己的情況進(jìn)行了解，另一方面也便于工作人員直接對(duì)其體質(zhì)量控制情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，不但大幅度提高了工作效率，也有利于大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與匯總。

3.2 針對(duì)個(gè)人信息提供智能化建議

與傳統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)相比, AI系統(tǒng)的特點(diǎn)在于其有一定的自主性，因此它可以針對(duì)每個(gè)人上傳的個(gè)人信息智能性地做出相應(yīng)的建議。目前，已經(jīng)有較多的類似系統(tǒng)及軟件應(yīng)用于體質(zhì)量管理當(dāng)中，如在一項(xiàng)對(duì)339人進(jìn)行的糖尿病預(yù)防及減重的研究中，一種全自動(dòng)算法驅(qū)動(dòng)的糖尿病預(yù)防行為干預(yù)在沒(méi)有研究者直接參與的情況下，直接對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行了包括電子郵件、網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)在內(nèi)的全方位干預(yù)，而這種全自動(dòng)的干預(yù)確實(shí)取得了比較積極的效果[19]。人們?nèi)粘Ｊ褂玫耐ㄓ嵐ぞ咭部梢宰鳛橹悄艹绦虻妮d體參與體質(zhì)量管理，在一項(xiàng)針對(duì)北京市順義區(qū)人群體質(zhì)量管理的研究[20]中，減重人群可以通過(guò)微信上傳自身有關(guān)飲食、鍛煉或體質(zhì)量的數(shù)據(jù)時(shí)立刻獲得簡(jiǎn)單的反饋。雖然基于目前AI系統(tǒng)的發(fā)展水平，這種建議可能是常規(guī)化的，也缺乏充分的變通，但由于它所具有的普適性及便捷性，因而可能適用于肥胖/超重人群的生活方式干預(yù)，也便于在人群中的擴(kuò)散與使用。另外，對(duì)于某些重度肥胖、可能需要藥物或手術(shù)治療的患者，人工智能也能起到初步篩選并向患者提出就診建議的作用。

3.3 定期的專業(yè)人員的指導(dǎo)

AI系統(tǒng)針對(duì)個(gè)人信息提供的智能化建議固然有其普適性，但這并不意味著僅僅通過(guò)AI系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)良好的體質(zhì)量控制。以生活方式干預(yù)為核心的肥胖、超重管理有其個(gè)體化特點(diǎn)，基于目前的技術(shù)水平限制，AI系統(tǒng)并不能徹底代替專業(yè)人員的工作。Kendra R[22]在一項(xiàng)針對(duì)2 862名肥胖與超重人員進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，與單純信息干預(yù)相比，那些接受基于網(wǎng)絡(luò)的由工作人員定制的個(gè)體化減重系統(tǒng)人員的減重效果更好。但這并不意味著AI系統(tǒng)沒(méi)有積極意義，目前的科學(xué)技術(shù)足以支持直接構(gòu)建參與者與專業(yè)人員之間的溝通橋梁。在一項(xiàng)對(duì)圍絕經(jīng)期婦女體質(zhì)量管理的調(diào)查[17]中，一些婦女通過(guò)網(wǎng)站與工作人員交流，而另一些由工作人員面對(duì)面隨訪，結(jié)果顯示這些通過(guò)網(wǎng)站干預(yù)體質(zhì)量管理的婦女減肥效果與那些與工作人員直接交流的婦女相近，甚至要更好。AI系統(tǒng)給體質(zhì)量干預(yù)過(guò)程帶來(lái)的益處是多方面的，其便捷性直接有利于專業(yè)人員與體質(zhì)量管理參與者雙方的相互聯(lián)系，并在一定程度上降低失訪率，提升依從性，從而改善體質(zhì)量管理的效果。有研究[23-25]顯示，純粹依靠AI系統(tǒng)實(shí)施體質(zhì)量干預(yù)時(shí)，不定期的、簡(jiǎn)短的專業(yè)人員的溝通與幫助可以改善體質(zhì)量管理參與者對(duì)AI系統(tǒng)的使用頻率及實(shí)際減重結(jié)果，而與主動(dòng)門診咨詢相比，參與者也更樂(lè)意接受簡(jiǎn)單而便捷的在線咨詢[30]。使用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行隨訪也使得體質(zhì)量干預(yù)的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本大大降低，尤其是對(duì)于那些交通不便的農(nóng)村地區(qū)而言[18, 26]。

3.4 獲取社會(huì)支持的渠道

在控制體質(zhì)量過(guò)程中，通常情況下，團(tuán)體干預(yù)比個(gè)人干預(yù)可以獲得更佳的效果，這是因?yàn)轶w質(zhì)量控制的實(shí)質(zhì)是一個(gè)生活方式改變的過(guò)程，僅憑個(gè)體的自我約束可能很難做到自覺(jué)與自律，而團(tuán)體的干預(yù)則有利于減重者獲得一定程度的社會(huì)支持，從而促進(jìn)其行為改變[26]?，F(xiàn)代技術(shù)為減重者獲取社會(huì)支持提供了極為方便的途徑，如聊天室或在線會(huì)議可以方便減重者之間的互相交流，而微博、個(gè)人空間則為減重者記錄減重過(guò)程，獲取他人支持與鼓勵(lì)提供了良好的平臺(tái)，這有利于增強(qiáng)減重者的自信心，從而可能對(duì)減重具有積極的作用。有研究[27]表明，減重者之間的在線交流與線下面對(duì)面交流在促進(jìn)體質(zhì)量的控制方面并無(wú)較大差別。

3.5 人工智能在體質(zhì)量管理應(yīng)用中可能存在的問(wèn)題

雖然AI在體質(zhì)量管理中具有傳統(tǒng)方法所不具備的優(yōu)勢(shì)，可以快捷、有效地輔助減重者達(dá)到目標(biāo)，但在具體運(yùn)用方面，它仍然存在著某些問(wèn)題。首先，雖然大部分研究顯示，AI技術(shù)可以在短期的研究時(shí)間內(nèi)幫助參與者達(dá)到更好的減重效果，但在長(zhǎng)期效益及持續(xù)體質(zhì)量控制方面，AI的效果仍無(wú)定論。Khaylis[26]在對(duì)一些有關(guān)文章分析后認(rèn)為，先進(jìn)技術(shù)的干預(yù)在減重過(guò)程中的使用對(duì)短期減重有益，而對(duì)長(zhǎng)期的體質(zhì)量控制效果尚不明確。加州圣地亞哥進(jìn)行的SMART研究[23]結(jié)果也顯示，新興技術(shù)對(duì)年輕人短期減重可能有積極效果，但這種效果并未長(zhǎng)期持續(xù)。其次，在使用人工智能進(jìn)行體質(zhì)量控制時(shí)，常常需要減重者自行進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集，并且根據(jù)所獲信息進(jìn)行自身管理，但這種方式一定程度上依賴于減重者的自律性，要求減重者了解相關(guān)設(shè)備的使用方法，正確理解并操作相關(guān)設(shè)備及儀器，這就使得對(duì)不習(xí)慣使用電子儀器，尤其是學(xué)歷較低、年齡較大的人群的研究出現(xiàn)了困難。最后，參與者對(duì)人工智能的不信任及顧慮也可能較大程度影響體質(zhì)量管理效果，在Cussle[17]的一項(xiàng)研究中，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨訪體質(zhì)量管理組的失訪率為21.2%, 而自我指導(dǎo)組為14.5%。

4 結(jié) 語(yǔ)

日新月異的現(xiàn)代技術(shù)在改變?nèi)藗兩畹耐瑫r(shí)，也為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了新的思路及實(shí)施手段，目前大量事實(shí)證明，在體質(zhì)量管理的過(guò)程中，基于現(xiàn)代技術(shù)所具有的廣覆蓋性、安全性、便捷性、有效性等優(yōu)勢(shì)，一定程度上利用人工智能可能對(duì)達(dá)成減重目的有利。這不僅便于人們掌握自己的體質(zhì)量管理情況，采取適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量控制方法，同樣也便于醫(yī)生掌握體質(zhì)量控制參與者體質(zhì)量管理進(jìn)度，擬定進(jìn)一步減重方案，以及進(jìn)行大數(shù)據(jù)匯總。遺憾的是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)AI技術(shù)在體質(zhì)量控制方面的研究依然較少，隨訪時(shí)間也較短，且由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，該類研究主要集中于一、二線城市，研究對(duì)象也主要為學(xué)歷較高的年輕人群。而針對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)歷較低、年齡較大、經(jīng)濟(jì)水平較差人群的體質(zhì)量管理的研究，目前尚未看到該類數(shù)據(jù)報(bào)道。另外，AI技術(shù)需要大數(shù)據(jù)作為支撐，這就難免觸及到個(gè)人隱私問(wèn)題，且該類問(wèn)題一旦發(fā)生，其責(zé)任也難以被追究。但可以預(yù)見(jiàn)，隨著現(xiàn)代技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，AI技術(shù)及其相關(guān)管理也會(huì)逐漸發(fā)展成熟，新技術(shù)將成為體質(zhì)量管理過(guò)程中一項(xiàng)有用的工具，甚至開(kāi)啟體質(zhì)量管理的新格局。同時(shí)也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，新技術(shù)使用只是手段，成功實(shí)現(xiàn)患者體質(zhì)量控制，從而減少肥胖引起的并發(fā)癥，改善人群健康水平才是根本目的，要如何讓現(xiàn)代技術(shù)在體質(zhì)量管理中發(fā)揮更大的作用，還亟待探索及發(fā)現(xiàn)。