楊世昌，陳雷音，杜愛玲，黃國平，吳俊林

（1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453002；2. 綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

*通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

精神病學是研究精神疾病病因、發(fā)病機制、臨床表現、發(fā)展規(guī)律及治療和預防的二級醫(yī)學學科，與神經病學心血管內科和急診醫(yī)學科聯系密切。精神科醫(yī)師的培養(yǎng)涉及心理學、人文醫(yī)學、倫理、法律等相關領域的知識和技能。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和研究生教育培養(yǎng)模式改變，我國目前實行臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接的模式，依據《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準細則》，精神病與精神衛(wèi)生學專業(yè)學位碩士研究生（master's degree graduate students of psychiatric and mental health professional，MDPM）在認定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，以在本專業(yè)和相關專業(yè)科室輪轉的方式完成培養(yǎng)任務，輪轉時間為33 個月，其中在精神科輪轉24 個月。碩士研究生培養(yǎng)模式的改變、教學方式的改革（如采用CBL、PBL 教學）［1］以及臨床實踐教學，均以臨床案例為基礎。MDPM的培養(yǎng)要求臨床與科研并重，需對基礎理論、臨床實踐和科研進行統籌安排，時間緊、任務重，因此，提高培養(yǎng)質量和學習效率是關鍵。已有研究對精神病學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式進行探討［2］，其中建設MDPM 教學案例庫是提高學生臨床能力的有效方法。目前對精神病與精神衛(wèi)生學教學案例庫建設進行探討的文獻不多［3］。本文通過探討MDPM教學案例庫的建設，為MDPM的培養(yǎng)提供參考，提高研究生培養(yǎng)質量。

1 MDPM培養(yǎng)目標

培養(yǎng)目標：掌握堅實的醫(yī)學基礎理論和基本技能，具備較強的臨床分析和實踐能力以及良好的語言表達能力和醫(yī)患溝通能力；能獨立、規(guī)范地承擔精神科和相關專業(yè)的常見病、多發(fā)病診治工作；掌握臨床科學研究的基本方法，并有一定的臨床研究能力和臨床教學能力等。

MDPM 是在本科以全科理論知識為主、側重于學習和積累知識的基礎上的繼續(xù)學習。MDPM培養(yǎng)雖與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，二者有相似的培養(yǎng)內容和目標，均強調要有較強的臨床醫(yī)學實踐能力，但二者的側重點不同：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以提高臨床能力為主、培養(yǎng)精神科醫(yī)生的一般臨床診治能力；而MDPM 培養(yǎng)更具系統性、針對性，目的是培養(yǎng)具有較強臨床分析能力、實踐能力以及科研能力的高層次、應用型精神科專業(yè)人才。

2 MDPM培養(yǎng)現狀

目前尚缺少統一的、適合我國國情的精神科醫(yī)師培養(yǎng)方案［4］，教學模式較單一，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的單位醫(yī)療水平和帶教師資不均衡，學生基礎參差不齊，住院醫(yī)師培訓難以同質化、優(yōu)質化［5］。同時，輪轉過程中可能由于知識儲備不足［6］、醫(yī)患關系緊張、患者不配合或部分學生無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證等，研究生難以真正開展臨床工作。臨床專業(yè)碩士研究生實踐操作機會不足、自評臨床綜合能力（基本診斷技術、臨床處理能力）較低［7］，這些均影響MDPM的培養(yǎng)質量。

3 MDPM教學案例庫建設的必要性

醫(yī)學是一門經驗性和實踐性很強的科學，精神病與精神衛(wèi)生學尤其如此。精神疾病的診斷因缺少陽性體征、實驗室或影像學檢查等客觀指標而主要依賴于病史的采集與精神狀況檢查，臨床診斷往往與疾病本質偏離而發(fā)生誤診、漏診、病因判斷錯誤、疾病性質判斷錯誤以及診斷的分歧等。精神疾病誤診的原因很多，如病因復雜、疾病表現差異性大、診斷指標特異性差等，其中因診斷思維不當所致的誤診比例較大［8］，因此有必要重點培養(yǎng)精神科醫(yī)生科學的臨床思維能力［9］，提高臨床診療水平。

傳統的醫(yī)學人才培養(yǎng)多采用傳、幫、帶的形式，缺少可回顧的、可重復的、相對標準的、操作性強的人才培養(yǎng)模式。單純的癥狀學描述較抽象，學生難以理解并形成直觀深刻的印象。以案例的形式展現疾病癥狀的復雜性，演繹疾病的動態(tài)發(fā)展，使學生有深刻的印象，并可舉一反三。由于臨床實習和見習時間短，學生在此期間不一定能接觸到部分罕見病，或者只見到疾病的某個“斷面”而非整個疾病的全貌，缺少對疾病的動態(tài)整合性理解。此外，由于輪轉時間短、學習或臨床任務重、患者不配合等，學生在有限的時間內難以掌握諸多信息，案例庫則有助于學生查漏補缺、全面了解、反復學習。案例庫可將抽象、枯燥的理論知識以具體、生動、形象的案例形式展現出來，理論聯系實際，體現臨床思維過程［5］；學習時間靈活、學習方式多樣，增加學生學習的積極性、主動性。

4 MDPM教學案例庫建設

目前精神科尚無體系完整、科學合理、操作性強的教學案例庫，依據專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的目標，參照醫(yī)學專業(yè)案例庫建設的方法［10-11］，建設MDPM 教學案例庫。教學案例的選擇及編寫質量是關鍵。應構建案例庫建設的可行性標準，建立參評機制，加強案例編寫人員的理論學習，規(guī)范編寫行為。

4.1 建立教學案例編寫專家團隊

項目負責人為團隊組長，同時納入團隊成員包括副高（2分）及正高（3分）職稱、碩士研究生（2分）、博士研究生（3 分）以及從事精神病與精神衛(wèi)生學臨床和教學工作（10年記為1分、10～15年記為2分、大于15 年記為3 分）的具有突出帶教能力的精神科醫(yī)師。本次團隊成員評分均在5分以上，共12名。

4.2 構建建設案例庫的可行性標準及參評機制

根據MDPM 培養(yǎng)方案、教學大綱、課程設置，通過理論學習、查閱文獻、討論反饋等，設計與教學目標相匹配的教學案例庫，確定案例編寫的標準，制訂教學案例評價指標［12］，每一疾病確定3～5個案例。選擇臨床中實際發(fā)生的典型案例及疑難教學案例。典型案例有助于學生對精神科疾病的癥狀、綜合征進行總體把握，訓練臨床診療思維；疑難教學案例則強調臨床診療的復雜性、多變性、不典型性，打破學生先入為主、慣性思維，培養(yǎng)學生從繁雜的臨床資料中獲取關鍵信息、抓住疾病本質進行綜合分析的能力，從而提升臨床診療水平。通過對一個有價值的教學案例進行闡釋，有助于提高學生對相關知識的把握，增強學生分析和解決問題的能力，形成批判性臨床思維。

4.3 案例庫教學案例編寫

基本疾病種類包含腦器質性精神疾病所致精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、中毒所致精神障礙、精神活性物質與行為成癮所致精神障礙、精神分裂癥及其他妄想障礙、心境障礙、應激相關障礙、神經癥及癔癥、人格障礙、性心理障礙、心理生理障礙、兒童期心理發(fā)育障礙。案例來源于真實的臨床病例或做適當改編或公開發(fā)表的病例報道，應具有典型性、代表性、科學性、豐富性、準確性、啟發(fā)性。案例編寫的內容應包括背景介紹、病例摘要、病例解析、治療原則、風險評估以及治療過程中需注意的問題、預后、治療效果和隨訪，同時提供疾病診治的最新研究進展等相關知識介紹。其中病例解析為重點，包括癥狀的分析確認、綜合征分析、診斷和鑒別診斷，體現臨床思維過程。

首先按診斷、疾病病種分類，某一疾病下按癥狀特點、診斷亞型、治療特點等進行分類編寫，既有典型癥狀和典型的疾病演變規(guī)律，亦有不典型癥狀和不典型的演變規(guī)律。同時考慮可影響疾病表現形式和診療方式的因素，如人格特征、受教育程度、個體經歷、社會文化背景，即從不同側重點闡述、編寫案例。例如，精神分裂癥為一組異質性疾病，可從偏執(zhí)型、青春型、單純型、緊張型以及是否伴有焦慮、抑郁的角度編寫教學案例，盡量將臨床表現和疾病的特征完全展現出來。同時精神疾病常合并軀體疾病，在病例解析時要全面考慮藥物相互作用、不良反應和個體化差異等，按臨床指南和循證醫(yī)學證據規(guī)范臨床診療，體現臨床思維的動態(tài)過程。附案例庫中抑郁發(fā)作一例診療思路，詳見OSID碼中附件。

對案例進行規(guī)范、嚴謹、系統地編寫，根據病情變化提供臨床相關信息，提出問題、予以分析。可從影響臨床診療的相關因素如法律、醫(yī)保、醫(yī)患關系、醫(yī)學模式及循證醫(yī)學與臨床決策等方面展現教學案例。編寫完成后采用自查、集體討論等方式進行再評價、修改。案例庫目前主要以紙質的形式呈現，可輔以音頻、視頻資料，并借助信息技術手段記錄并上傳至網絡平臺，動態(tài)維護和發(fā)展。

4.4 案例庫運用及要求

學生可以隨時進行案例學習，發(fā)現問題、提出問題、查閱文獻、解決問題。為驗證案例庫在研究生培養(yǎng)中的應用效果，可先在小范圍內運用，并根據實踐效果和帶教老師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓秘書、研究生的反饋等對案例庫進行修改、完善，形成體系并加以推廣，實現資源共享。教學案例庫以理論與實踐相結合的形式呈現出典型病例和疑難病例，由淺入深、以問題為導向、環(huán)環(huán)相扣，逐步展現精神疾病的診療思路和疾病的演變過程。MDPM教學案例庫可增加研究生接觸臨床病例的機會，鍛煉臨床思維，是連接理論與實踐的橋梁。只有在真實的臨床情景中反復鍛煉、思考、修正，才能真正將知識內化、融會貫通，提高臨床診療水平。

5 案例庫建設效果及不足

本次案例庫經過建設與運用，對MDPM 培養(yǎng)效果明顯，具體應用效果將另文報告。在建設案例庫的過程中亦發(fā)現一些問題，如案例庫中的病種主要依據教學大綱，對發(fā)生率低、罕見的精神疾病納入相對較少；同時以典型重型疾病為主，對身心疾病納入相對較少，更突出精神醫(yī)學經典的癥狀與理論，對有爭議的病例未納入。此外，目前主要以紙質形式呈現案例，資源共享性相對較差，需加強網絡平臺建設，發(fā)揮更大的教學示范作用。